KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, Jebres Surakarta 57126 Telepon (0271) 644579 Fax. (0271) 645379 Pose! Ipfksurakarta@yanoo.com, Ipfksolo@qmail.com FORMULIR KELENGKAPAN INFORMASI PENGUJIAN/UII KESESUAIAN PESAWAT SINAR X ‘A. Data Instansi s Nama instansi Yayasan tuinalasisi = i ‘Alamat dan Kode Pos |). Jepora Kw. Dese MEO Kecomatan Kalivaungu Kudos Nabe Veagely | No. Telepon S991) Aaysse! Nama PPR Mauttne Arifa Pocide No, SIB PPR 39781. 20-00: Zi0git No. Contact Person tse You 3988 iin BAPETEN™” ‘ADA/TIDAK ADA” ‘No. jin ‘Masa Beriaku Win Penanggungjawab Ijin | Wauline Pq tarde 8. Persyaratan Wajib Pesawat Sinar X 1 | Lampu Kolimator ADASHBAK ADA” | BERFUNGSI/TIDAK BERFUNGSI | 2 | Plat Kolimator ADASHBAKABA | BERFUNGSI/HBAKBERFUNGSI 3 | Citra Radiografi (Film/CR/OR) ADA/TIOREADR | BERFUNGSI/HBAKBERFLINGSI” Persyaratan wajib untuk pesawat yang akan Uji Kesesuaian, diantaranya adalah: 1. Lampu kolimator harus ADA dan berfungsi BAIK (cukup terang) 2. Plat kolimator harus ADA dan berfungsi BAIK (dapat tertutup rapat) 3. Rating minimun Generator pesawat Sinar X untuk Radiodiagnostik adalah 100mA. ©. Data Spesifikasi Tabung Insersi Pesawat Sinar X T | Jenis Radiografi- Umum /Radiografi Mabile//Dental/Panocamik/CT Scan (/Eluoroskopi/Angiografi/C-Arm/ESWL/Maramografi 1 | Pabrik aa 2 | Model/Tipe At -37 ABEL 3_| No, Seri BIqSA BIE a 0 4 | Tahun Produksi__| 2013 : 5 | mA Kontinue 6 | Rating Maksimum | 100 kV__[0° ma/mAs 3 7 | AEC (Automatic ‘ADA/TIDAK ADA BERFUNGSI/TIDAK BERFUNGSI Exposure Control) _ | DIPAKA/ TIDAK DIPAKAI 7 D. Gambaran Kondisi Pengujian Ketidakstabilan catu daya listrik di lokasi dapat membuat hasil pengujian menjadi bias dan merugikan Pemohon Uji. Beban kerja pesawat yang terlalu padat pada saat pengujian juga dapat mengganggu dan berpotensi menyebabkan hasil pengujian yang tidak representatif. Mohon dipastikan bahwa ketika pengujian sedang berlangsung: 1. Pesawat sinar -x tidak digunakan untuk pemeriksaan pasien selama + 6 jam. 2. Tim Penguji didampingi oleh seorang operator lapangan/Radiografer. Satatan: 4. Formulir dapat diperbanyak sesuai jumlah pesawat sinar-x yang diusulkan untuk dij. 2. Pengujian akan dilakukan jika formulir ini telah diisi dengan lengkap dan diterima oleh LPFK Surakarta. ")—Coret yang tidak perlu Bila ado, wajib disertakan fotocopynya Lengkapi dengan nama, jabatan dan tanda tangan Penanggungjawab Motto : AK URAS|(Akurat - Ramah - Aman- Efisien )