KOMITMEN PELAKSANAAN KAJI BANDING PUSKESMAS KLAGENSERUT

DI UPT PUSKESMAS SUMBERSARI

Komitmen pelaksanaan kaji banding akreditasi di UPT Puskesmas Sumbersari adalah

sebagai berikut :

1. Waktu Pelaksanaan :
Hari : Jumat
Tanggal : 20 Januari 2018
Jam : 09.00 s/d 14.00 WIB

2. Melakukan telaah dokumen, yaitu berdasar daftar nama dokumen yang telah
disediakan, termasuk meminta penjelasan kepada Tim Akreditasi tentang
dokumen dan melihat dokumen yang ada.

3. Melakukan telaah sistim di masing-masing poli/unit dengan melihat kegiatan

layanan dengan semaksimal mungkin tidak mengganggu proses pelayanan.

4. Melakukan pengisian quisioner Kepuasan Kaji Banding Akreditasi UPT

Puskesmas Sumbersari yang harus diserahkan kembali saat kaji banding selesai
dilakukan.

5. Mengirimkan hasil pengisian instrumen kaji banding sebagai bentuk evaluasi

bagi UPT Puskesmas Sumbersari.

6. Diperbolehkan melakukan kegiatan dokumentasi / photo.

7. Melakukan photo bersama di akhir kegiatan.

Demikian komitmen ini dibuat untuk dilaksanakan.

Madiun, 20 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Klecorejo Kepala UPT Puskesmas Sumbersari

Dr. HARYO SAPTONO Drg. SRI REJEKI EKA DAYANTI, M.MKes

NIP. 19750605 200501 1 009 NIP. 19770720 200312 2 010

KOMITMEN PELAKSANAAN KAJI BANDING PUSKESMAS KLAGENSERUT

 DI UPT PUSKESMAS SUMBERSARI

Komitmen pelaksanaan kaji banding akreditasi di UPT Puskesmas Sumbersari adalah

sebagai berikut :

1. Waktu Pelaksanaan :
Hari : Jumat
Tanggal : 13 Juli 2018
Jam : 08.30 s/d 11.00 WIB

2. Melakukan telaah dokumen, yaitu berdasar daftar nama dokumen yang telah
disediakan, termasuk meminta penjelasan kepada Tim Akreditasi tentang
dokumen dan melihat dokumen yang ada.

3. Melakukan telaah sistim di masing-masing poli/unit dengan melihat kegiatan

layanan dengan semaksimal mungkin tidak mengganggu proses pelayanan.

4. Melakukan pengisian quisioner Kepuasan Kaji Banding Akreditasi UPT

Puskesmas Sumbersari yang harus diserahkan kembali saat kaji banding selesai
dilakukan.

5. Mengirimkan hasil pengisian instrumen kaji banding sebagai bentuk evaluasi

bagi UPT Puskesmas Sumbersari.

6. Diperbolehkan melakukan kegiatan dokumentasi / photo.

7. Melakukan photo bersama di akhir kegiatan.

Demikian komitmen ini dibuat untuk dilaksanakan.

Madiun, 13 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Klagenserut Kepala UPT Puskesmas Sumbersari

.......................................... Drg. SRI REJEKI EKA DAYANTI, M.MKes

NIP. .......................................... NIP. 19770720 200312 2 010

KOMITMEN PELAKSANAAN KAJI BANDING PUSKESMAS WONOASRI

DI UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
Komitmen pelaksanaan kaji banding akreditasi di UPT Puskesmas Sumbersari adalah
sebagai berikut :

1. Waktu Pelaksanaan :
Hari : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Jam : ..............................................

2. Melakukan telaah dokumen, yaitu berdasar daftar nama dokumen yang telah
disediakan, termasuk meminta penjelasan kepada Tim Akreditasi tentang
dokumen dan melihat dokumen yang ada.

3. Melakukan telaah sistim di masing-masing poli/unit dengan melihat kegiatan

layanan dengan semaksimal mungkin tidak mengganggu proses pelayanan.

4. Melakukan pengisian quisioner Kepuasan Kaji Banding Akreditasi UPT

Puskesmas Sumbersari yang harus diserahkan kembali saat kaji banding selesai
dilakukan.

5. Mengirimkan hasil pengisian instrumen kaji banding sebagai bentuk evaluasi

bagi UPT Puskesmas Sumbersari.

6. Diperbolehkan melakukan kegiatan dokumentasi / photo.

7. Melakukan photo bersama di akhir kegiatan.

Demikian komitmen ini dibuat untuk dilaksanakan.

Madiun, ......................
Kepala UPT Puskesmas Wonoasri Kepala UPT Puskesmas Sumbersari

.......................................... Drg. SRI REJEKI EKA DAYANTI, M.MKes

NIP. .......................................... NIP. 19770720 200312 2 010
 CEK LIST KEPUASAN KAJI BANDING
UPT PUSKESMAS SUMBERSARI

HASIL KAJI BANDING

NO URAIAN KAJI BANDING/PROGRAM KEGIATAN KETERANGAN
PUAS TIDAK PUAS

Mengetahui Madiun, ........................

Kepala UPT Puskesmas ......................... Ketua Kaji Banding UPT Puskesmas .....................................
.............................................. ...................................................
NIP. ................................ NIP. ...................................