KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG & ODEM PARU

DI ICU GBPT RS . DR SOETOMO SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS

A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang
biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu
terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi
alveolar.(Paul L.Marino 1991)
Hipermetabolisme,
Hipertensi pulmonal hipertensi, infeksi dll Hiperfungsi kerja jantung

RVH (Pembesaran
Ventrikel kanan ) Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel
kiri (Otot jantung menebal, mengeras,
Terjadi odem paru elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi
(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, turun, ukuran jantung membesar (LVH)
Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas),
Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Penurunan ejeksi darah sistemik

. Bendungan pada paru

Bendungan pada
atrium kiri
Dirawat di ruangan khusus,
komunikasi dengan keluarga kurang,
memakai alat bantu nafas
Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma
Cardiac output menurun
(tubuh melakukan kompensasi dengan
Terjadi bendungan pada daerah pengeluaran katakolamin sehingga terjadi
proksimal ventrikel kiri peningkatan frekwensi denyut jantung,
peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung
I/II/III/IV)
Terjadi gangguan perfusi pada jaringan
periper (Efek katakolamin di perifer
mengakibatkan pengeluaran keringat
dingin
Bila tak tertanggulangi timbul
dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi
meningkat)
Syok Kardiogenik GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajian
a. Identitas:

b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika
beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS

d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan

Data Etiologi Diagnose

S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95
% bertambah sesak jika bergerak
atau kepala agak rendah, batuk (+)
sekret berbuih, AGD tidak normal
Dekompensasi ventrikel kiri Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Bendungan paru Resiko tinggi gangguan pertukaran gas
(odem paru) b.d adanya odem paru sekunder
dekompensasi ventrikel kiri
 O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi
otot pernafasan, produksi sekret
banyak

(b) Sistem kardiovaskuler

Data
S : Kepala pusing, jantung berdebar-
debar, badan terasa lemah, kaki
bengkak s
O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2
ireguler S3 (+), Ictus kordis pada
pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri,
Acral dingin, keluar keringat
dingin, odem - - Kap.refill > 1-
2dt
+ +
Etologi Diagnose
Dekompensasi kordis Ggn perfusi jaringan b.d penurunan
kotraktilitas jantung
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan

(c) Rasa aman

Data Etiologi Diagnosis
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa Persaan tidak enak kaena terpasang alat Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan
tidak enak ventilator, sebagai dampak pemasangan alat bantu
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat nafas
yang terpasang, aktivitas tak terkontrol Cemas b.d ancaman terhadap kematian

Resiko terjadi trauma

S : Gelisah, Ruangan dengan berbagai alat Cemas b.d ancaman kematian, situasi
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat Suara monitor penyakit yg mengancam lingkungan perawatan dan disorientasi
yang terpasang jiwa tempat.

Lingkungan yang asing Gangguan komunikasi verbal

cemas

C. Rencana Tindakan

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan Rasional
- Berikan posisi syok - Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya
refill setiap jam mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann
perfusi

- Kolaborasi: - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra

- Pemberian infus RL 28 tts/menit vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis
mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat
- Foto thorak adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- EKG - Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Lanoxin IV 1 ampul - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi
- Lasix 1 ampul odem
- Observasi produksi urin dan balance cairan - Melihat tingkat perfusi dengan menilai
- Periksan DL optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga
terjadi peningkatan kerja jantung.
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply
kepala O2 optimal
- Lakukan auskultasi paru - Untuk mengetahui adanya sekret
- Lakukan suction jika ada sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis
yang telah ditetapkan. - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran
gas pada paru
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2 - Untuk membantu fungsi pernafasan yang
terganggu
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan
produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika terdengar stridor/
ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5
derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
setelah tindakan
Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan
tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat,
obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak
berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
jam - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan
penyebabnya -Mempermudah melakukan pertolongan jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
pada posisi TT sepanjang waktu - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon - Mencegah tergigitnya selang ETT
cuff - Mencegah selang ETT tercabut
- Masukka penahan gigi - Evaluasi keefektifan pola nafas
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg
baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
 Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak
terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang - Agar klien memahami peran dan fungsi serta
digunakan sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
vetilator - Untuk deteksi dini
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma - Untuk mencegah fighting
- Kolaborasi penggunaan sedasi - Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Evaluasi warna dan bau sputum - Mencegah infeksi skunder
- Lakukan oral hygiene setiap hari - Menjamin selang ventilator steril
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Sebagai profilaksis
- Kolaborasi pemberian antibiotika
--

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik - Membinan hubungan saling percaya
- Berikan orientasi ruangan - Mengurangi stress adaptasi
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya - Menggali perasaan dan masalah klien
- Berikan suport mental - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan
klien
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat - Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat - Agar klien memahami tujuan perawatan yang
pemahaman klien dilakukan.

Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta
 TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMO
TGL. 20-21 AGUSTUS 2001

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn DS
Umur : 52 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan
Alamat : Mojosari, Mojokerto
Penanggung : Biaya sendiri

b. Keluhan utama : -
c. Riwayat keperawatan
Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh
biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa).
Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan
diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00
klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat
dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-)
tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).

d. Data keperawatan
(a). Sistem respirasi
Data Etiologi Diagnose
S:- Terpasang ETT Resiko tinggi terjadi
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot Produksi sekret banyak
pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan
ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 Resiko terjadi ketidakefektifan jalan
%, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 nafas
X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek
menelan baik

BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4 Dekompensasi ventrikel kiri Gangguan pertukaran gas b.d
HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2 adanya odem paru sekunder
100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran Bendungan paru dekompensasi ventrikel kiri
odem paru pada kedua lobus paru., (odem paru)
jantung tampak membesar
ventilasi tidak optimal

Hipoksia

(b) Sistem kardiovaskuler

Data
S:-
O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2
ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,,
bergeeser ke kiri, Acral hangat,
keluar keringat dingin, (-) odem
pada kaki (-), Kap.refill > 2dt,
EKG : tampak gambaran PVC
pada seluruh lead, dan gambaran
LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR:
132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg,
(c) Rasa aman
Data
S:-
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat
Etologi
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Etiologi
Persaan tidak enak kaena terpasang alat
ventilator,
Diagnose
Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d
penurunan kotraktilitas jantung
Diagnosis
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan
sebagai dampak pemasangan alat bantu
 yang terpasang, gelisah nafas
aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma

S : -, Ruangan dengan berbagai alat Cemas b.d ancaman kematian, situasi

O : Tidak tenang, ingin mencabut alat Suara monitor penyakit yg mengancam lingkungan perawatan dan disorientasi
yang terpasang, gelisah, tidak jiwa, Lingkungan yang asing tempat.
mampu mengungkapkan Gangguan komunikasi verbal
keinginnaya secara verbal cemas

Terpasang infus pd kaki kanan. Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka

Terpasang kateter tempat insersi alat perawatan

B. Rencana Tindakan

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan
produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),
sekret bersih

Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan
setelah suction.
- Lakukan suction jika terdengar stridor/
ronchi sampai bersih. @ 2 jam
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5
derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
setelah tindakan
Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan
tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Dx Resiko ganguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply
kepala O2 optimal
- Lakukan auskultasi paru - Untuk mengetahui adanya sekret
- Lakukan suction jika ada sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis
yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran

- BGA dan SpO2 gas pada paru

- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator - Untuk membantu fungsi pernafasan yang
BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2, terganggu

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG
normal, dekompensasi (-)
Rencana Tindakan Rasional
 - Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri
refill dan suhu acral setiap jam
- Lakukan balance cairan @ 24 jam
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya
mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann
perfusi
- Untuk mencegah overload cairan dan
mengurangi beban kerja jantung

- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra
vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis
mencegah kolaps vena.
- Foto thorak - Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat
adanya edema paru.
- EKG - Untuk melihat gambaran fungsi jantung
- Captopril 3 X 25 mg - menurukan tekanan darah sehingga tahanan
jantung berkurang.
- ISDN 3 X 5 mg - Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot
jantung.
- Spironelacton 1 X 50 mg - Menceggah Asidosis metabolik
- Lasix 1 ampul - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi
- KSR 3 X 1 tab odem
- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat
- Observasi produksi urin dan balance cairan untuk memperbaiki kontraksi otot jantung
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
- Periksan DL optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga
terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat,
obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat,
alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
jam - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan
penyebabnya -Mempermudah melakukan pertolongan jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
pada posisi TT sepanjang waktu - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon - Mencegah tergigitnya selang ETT
cuff - Mencegah selang ETT tercabut
- Masukka penahan gigi - Evaluasi keefektifan pola nafas
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg
baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro
taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37
derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang - Agar klien memahami peran dan fungsi serta
digunakan sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
vetilator - Untuk deteksi dini
- Evaluasi warna dan bau sputum - Untuk mencegah fighting
- Lakukan oral hygiene setiap hari
-

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

Tindakan
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat
tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat
pemahaman klien
Rasional
- Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan
klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang
dilakukan.

Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan
Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder
Tindakan Rasional
-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Mencegah infeksi skunder pd salnaf
- Lakukan perawatan infus @ 24 jam - Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus
- Lakukan perawatan kateter @ jam - Mencegah infeksi pada traktus urinarius
- Cek suhu tubuh @ 8 jam - Sebagai salah satu indikator tjd infeksi
- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi - Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri
alat perawatan. serta ggn fungsi.
- Mandikan klien 2 X seharil - Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg
- Lakukan oral hygiene @ 24 jam upaya mencegah kolonisasi kuman pada
kulit/mulut.

C.Tindakan keperawatan

DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL

1 20-8-2001
08.00 - Melakukan auskultasi bunyi nafas Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
08.05 - Melakukan fisiotherapi nafas Klien dalam posisi semi fowler
08.25 - Melakukan suction Sekret banyak
09.00 - Mengecek suhu humidifier S : 37 OC
10.00 - Memonnitor tanda-tanda vital T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
12.00 - Melakukan auskultasi paru dan suction Sekret bersih
14.00 - Melakukan auskultasi paru dan suction Sekret bersih
 21-8-200
08.00 - Melakukan auskultasi paru dan suction Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
08.05 - Melakukan fisiotherapi nafas Klien dalam posisi semi fowler
08.25 - Melakukan suction Sekret banyak
09.00 - Mengecek suhu humidifier S : 37 OC
10.00 - Memonnitor tanda-tanda vital T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
12.00 - Melakukan auskultasi paru dan suction Sekret bersih
14.00 - Melakukan auskultasi paru dan suction Sekret bersih

2 20-8-2001
08.00 - Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, - Ventilator sudah terseting
PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
10.15 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . - Bahan lab sudah terambil
11.00 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, -Ventilator sudah terseting SpO2
PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. 98 %
- Memonitor SpO2
13.00 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, Monitor sudah terseting
PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. SpO2 98%
- Memonitor SpO2 Cyanosis (-)
- Memeriksa adanya Cyanosis

21-8-2001
08.00 - - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, Nafas spontan lemah
PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,. SpO2 100%
- Memonitor SpO2
10.15 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . Darah arteri sudah terambil
11.00 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP SpO2 100%
5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,. cyanoisis (-)
- Memonitor SpO2
13.00 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP
5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,. Nafas spontan lemah
- Memonitor SpO2 SpO2 100%
- Memeriksa adanya Cyanosis cyanoisis (-)

3 20-8-2001
07.30 - Melakukan balance cairan Input : 1500 Oput : 1200
- Pemberian infus RL 5 tts/menit Infus lancar
- Memonitor EKG dan suara jantung PVC S1S2 normal
Pemberian obat personde Obat masuk alergi (-)
09.00 - Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV Alergi (+)
09.10 - Lasix 1 ampul

21-8-2001 Mengobservasi vital sign Input : 1500 Oput : 1200

07.30 - Melakukan balance cairan Infus lancar
- Pemberian infus RL 5 tts/menit PVC
- Memonitor EKG Obat masuk alergi (-)
Pemberian obat personde
09.00 - Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
 - KSR 1 tab Alergi (+)
Pemberian terapi IV
09.10 - Lasix 1 ampul

4 20-8-2001
08.30 Melakukan pemeriksaan ventilator Ventilator lancar
10.30 - Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada Bag & mask sudah tersedia
12.30 posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff Kbocoran (-)
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi Fiksasi baik
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Geraakan dada dan nafas sesuai

21-8-2001 Melakukan pemeriksaan ventilator Ventilator lancar

08.30 - epertahankan alat resusitasi bag & mask pada Bag & mask sudah tersedia
10.30 posisi TT
12.30 - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff Kbocoran (-)
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi Fiksasi baik
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Geraakan dada dan nafas sesuai

5 20-8-2001
11.00 Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat Klien setuju
peralatan yang ada di tubuh klien
11.15 - Menganjurkan klien agar merubah posisi secara Klien setuju
teratur

21-8-2001
11.00 Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat Klien setuju
peralatan yang ada di tubuh klien
11.15 - Menganjurkan klien agar merubah posisi secara Klien setuju
teratur
6 20-8-2001
10.30 - Memperhatikan keluhan klien Klien tenang
- Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya Klien bercerita tentang
penyakitnya
- Memberikan suport mental Klien optimis
- Memberika informasi tentang perkembangan Klien paham dan tampak tenang
keadaan klien sekarang

-
7 20-8-2001
09.25 - Melakukan oral hygiene Mulut bersih
09.35 - Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi Tanda radang (-)
insersi alat perawatan.
- Merawat infus Infus dan kateter terawat
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh S ; 36,7 o C

21-8-2001 - Melakukan oral hygiene Mulut bersih

- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi Tanda radang (-)
insersi alat perawatan.
- Merawat infus Infus dan kateter terawat
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh S ; 36,7 o C
D. Evaluasi
 DIAGNOSE PERKEMBANGAN
Resiko terjadi ketidak 22-8-2001 Pk.09.00
efektifan bersihan jalan nafas S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan
O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)
Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2
100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR :
16X
A : Masalah teratasi
P : Lakukan perawatan di ruang jantung
Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00
S : pusing (-), berdebar (-),
O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-),
kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2
reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung

Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. 09.00

S : klien merasa lebih lega
O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)
A :Masalah tidak terjadi
P:-
Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien nyaman
O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada
A : Masalah tidak terjadi
P:-
Kecemasan 21-8-2001 Pk 11.00
S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh
O : Klien komunikatif dan tampak tenang
A : Masalah teratasi
P :-

Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas

O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan perawatan di ICCU

LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS
 DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : RD
Umur : 5 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : Pertama
Alamat : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan
Penanggung : Orang tua ( Benny D.W)

b. Riwayat Keperawatan
Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi
lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-
sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk
23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat
Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.

c. Pengkajian persistem
(a) Pernafasan
S:-
O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV
PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X,
Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara
nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-),
Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,
BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg

(b) Kardiovaskuler
S :-
O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-),
Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C,
Hb : 12,4 g/dl
HbO2 : 95,3 %
EKG : Lead II Sinus

(c) Neurologi
S :-
O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-),
RF
RF - - , Rp - -
- - - -

(d) Perkemihan
S:-
O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat

(e) Pencernaan
S:-
O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-),
sementara
puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.
(f) Muskuloskeletal
S:-
O : Kekuatan otot 000 000, tulang intak
 000 000

(g). Psikologis
S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya
keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.
O : Tampak kusut, tampak kebingungan,
Therapi:
- Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam
- Sonde pediasure : 6 X 50 cc
- Ampicillin 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 250 mg
- Alinamin F 3 X 1 amp
- Bisolvon 3 X 1 tab
- Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto

B. Analisa Masalah
Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua

C. Rencana Keperawatan
Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan
peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab

Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya
atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %

Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis

- Kolaborasi :
 Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
 Analisa hasil BGA
Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
 leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
 Suhu tubuh 36,5-37 oC
 Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)

Tindakan
- Rawat ETT setiap hari
-Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :
 Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
 Penggantian insersi surflo dengan vanocath
 Pemeriksaan leuko
 Pemeriksaan albumin
 Lab UL
 Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg

Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik

Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
 Alinamin F 3 X 1 ampul
 Sonde pediasuer 6 X 50 cc
 Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis

Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

Tindakan :
- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan
yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
D. Tindakan Keperawatan

TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA

08.10 Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/- Wayan
08.15 Melakukan fisiotherapi nafas dan suction Wayan
 (Sekret banyak warna putih)
08.30 Memiringkan klien kekiri Wayan
08.45 Melakukan oral hygiene (Mulut bersih)
09.00 Merawat infus dan cateter
(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))
09.10 Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin
Injeksi ampicilin 500 mg
Alinamin F 1 ampul
09.30 Mengecek persiapan tracheostomi:
- Informed concent (+)
- Canul tracheostomi no 6 sudah ada
- Keluarga sudah siap
- Menunggu konfirmasi dari OK lt V
10.00 Observasi vital sign
HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99
%,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam
10.30 Airway lancar
- Sekret bersih
- Saliva mengalir kesamping
- SpO2 100 %
- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/-