LAPORAN PENDAHULUAN

OEDEMA PARU

Adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya cairan ekstravaskular yang patologis pada jaringan
parenkim paru..

Etiologi
Secara umum penyebab oedema paru adalah akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan atau
peningkatan permeabilitas kapiler paru.
Faktor penyebab Oedema paru meliputi gangguan sistemik. Penyakit/gangguan yang
menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru meliputi :

Gangguan Faal Paru

- Kerusakan pembuluh darah paru
- Edema paru neurogenik
- Oedema paru akibat peningkatan tekanan udara (barotrauma) misalnya di ketinggian.

Gangguan Jantung (Kardiogenik)

- Gagal jantung Kanan
- Gagal Jantung Congestif
- Kerusakan katup jantung (stenosis mitral)

Sedangkan gangguan yang dapat mengakibatkan peningkatan permeabiltas kapiler paru antara
lain :
Insufisiensi paru pasca trauma
Aspirasi cairan lambung
Sepsis
Pneumonia
Overdosis heroin
Luka bakar inhalasi (thermal atau kimiawi)
Toksisitas oksigen
Tenggelam/hampir tenggelam
Emboli lemak
Uremia
Pancreatitis
Danlain-lain
 Keseluruhan faktor diatas dapat meimbulkan Oedema paru melalui mekanisme :

Gagal Jantung Gangguan ginjal Aspirasi cairan lambung

kanan/Kongestif Trauma luas Sepsis
Terapi cairan overload Pneumonia
Rudapaksa Luka bakar inhalasi
Pemakaian heroin Oksigen konsentrasi >>
Aliran balik darah paru Tempat tinggi Emboli lemak
terhambat Uremia
Pancreatitis
Tenggelam
Peningkatan tekanan Sindrom kongesti vena
intrakapiler pulmonal Efek Neurogenik
Permeabilitas kapiler >>

Peningkatan tek. Kapiler >

Tek. Interstisiel
Perembesan cairan Timbunan pada alveoli
intravaskuler 
Interstisiel

OEDEMA PARU

Distensi intrapulmonal >>

Pecahnya pembuluh darah Peningkatan kerusakan jaringan

paru

Gangguan Pertukaran Gas Bersihan Jalan nafas tak efektif

Devisit Vol Cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan Aktivitas Resiko tinggi Injuri

Bantuan Pernafasan :
Pemasangan Ventilator
 Hipermetabolisme,
hipertensi, infeksi dll

Hipertensi pulmonal
Hiperfungsi kerja jantung

RVH (Pembesaran
Ventrikel kanan )
Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel
kiri (Otot jantung menebal, mengeras,
elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi
Terjadi odem paru turun, ukuran jantung membesar (LVH)
(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas,
Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas),
Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Penurunan ejeksi darah sistemik

Bendungan pada paru

Cardiac output menurun
(tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran
katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi
Bendungan pada atrium Terjadi bendungan pada daerah denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx Payah
kiri proksimal ventrikel kiri jantung I/II/III/IV)

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan

periper (Efek katakolamin di perifer
Dirawat di ruangan khusus, mengakibatkan pengeluaran keringat dingin
komunikasi dengan keluarga kurang,
memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul

dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi
meningkat)

Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik GGn perfusi jaringan

Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan
gagal nafas
 Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Identitas :
Umur : Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan remaja/dewasa
muda

Riwayat Masuk
Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai
dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba
pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin
menyertai klien

Riwayat Penyakit Dahulu

Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis,
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui
pada klien

Pengkajian
1. Sistem Integumengelisah
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2. Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan,
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif),
sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun,
Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan

4. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
 Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan

6. Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal,

7. Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik :
Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah
meningkat/normal
Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan
kelelahan
Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannya
Kriteria : Suara nafas bersih, ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paru

Rencana Tindakan Rasional

- Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam - Monitoring produksi sekret
- Lakukan hisap lendir bila ronchii - Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200
terdengar mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali
pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi
dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi
manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas
setelah penghisapan
- Monitor humidivier dan suhu - Oksigen lembab merngasang pengenceran
ventilator sekret. Suhu ideal 35-37,8OC
- Monitorstatus hidrasi klien - Mencegah sekresi kental
- Monitor ventilator tekanan dinamis - Peningkatan tekanan tiba-tiba mungkin
menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas
- Beri Lavase cairan garam faali - Memfasilitasi pembuangan sekret
sesuai indikasi untuk
- Beri fisioterapi dada sesuai - Memfasilitasi pengenceran dan penge-luaran
indikasi sekret menuju bronkus utama
- Beri bronkodilator - Memfasilitasi pengeluaran sekret menuju
- Ubah posisi, lakukan postural bronkus utama
drainage

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Gangguan pertukaran Gas b.d sekresi tertahan, proses penyakit, atau pengesetan ventilator tidak
tepat
Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimal
Kriteria : Gas Darah Arteri dalam keadaan normal

Rencana Tindakan Rasional

- Periksa AGD 10-30 menit setelah - AGD diperiksa sebagai evaluasi status
pengesetan ventilator atau setelah pertukaran gas; menunjukkan konsentrasi O2 &
adanya perubahan ventilator CO2 darah
- Monitor AGD atau oksimetri selama - Periode penyapihan rawan terhadap perubahan
periode penyapihan status oksigenasi
- Kaji apakah posisi tertentu - Dalam berbagai kondisi, ketidak-nyamanan
menimbulkan ketidaknyamanan dapat mempengaruhi klinis penderita
pernafasan
- Monitor tanda hipoksia dan - Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya
hiperkapnea gelisah dan penurunan kesadaran, asidosis,
hiperventilasi, diaporesis dan keluhan sesak
meningkat
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan komunikasi verbal b.d pemasangan selang endotrakeal
Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan
selang endotrakeal
Kriteria : Klin dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untuk
berkomunikasi, tidak terjadi hambatan komunikasi berarti, menggunakan metode yang tepat

Rencana Tindakan Rasional

- Jelaskan lingkungan, semua -
prosedur, tujuan dan alat yang
berhubungan dengan klien
- Berikan bel atau papan catatan serta -
alat tulis untuk momunikasi
- Ajukan pertanyaan tertutup
- Yakinkan pasien bahwa suara akan -
kembali bila endotrakela dilepas
Mengurangi kebingungan klien dan
meminimalisasi adanya komunikasi yang sulit
antara klien dan perawat
Sebagai media komunikasi antara klien dan
perawat
- Menghindari komunikasi tidak efektif
Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul
akibat kehilangan suara

Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomial
Kriteria : tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial

Rencana Tindakan Rasional

- Evaluasi warna, jumlah, konsistensi - Infeksi traktus respiratorius dapat
dan bau sputum tiap kali mengakibatkan sputum bertambah banyak, bau
penghisapan lebih menyengat, warna berubah lebih gelap
- Tampung spesimen untuk kultur dan - Memastikan adanya kuman dalam
sensitivitas sesuai indikasi sputum/jalan nafas
- Pertahankan teknis steril selama - Mengurangi resiko infeksi nosokomial
penghisapan lendir
- Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 - Mengurangai resiko infeksi nosokomial
jam
- Lakukan oral higiene - Mengurangi resiko infeksi nosokomial
- Palpasi sinus dan lihat membrana - Perubahan membrana mukosa dan adanya
mukosa selama demam yang tidak sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya
diketahui sebabnya infeksi pernafasan
- Monitor tanda vital terhadap tanda - Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus
infeksi organ
 Daftar pustaka :

Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung

Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia

Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN OEDEM PARU
+ DIABETES MELLITUS,
NEFROPATI DIABETIK + ASMA BRONCHIALE
Di ROI IRD Lt. 3 RSU Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2008, jam 09.00

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 22 Agustus 2008, jam 13.32
Ruangan / Tempat : ROI IRD Lt. 3
No Register : 1086-23-80
Diagnosa MRS : ALO + AB + susp Pneumoni

I. Identitas
Nama : Tn. RE
Umur : 55 tahun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan/pekerjaan : SMA Sederajat / PNS
Alamat : Manukan Yoso V / Surabaya

II. Keluhan utama

Sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan

3.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Os menderita penyakit DM ± 5 tahun, ada riwayat hipertensi ± 3 tahun, dan astma ±
1 thn
Pernah MRS di RS Haji karena serangan asma ( ± 8 bln yang lalu).

3.2 Riwayat penyakit sekarang :

Os mengalami gejala sesak nafas ± 2 hari, batuk pilek ± 5 hari. Kemudian tanggal
22–08–08 os dibawa ke RS Muji Rahayu, disana dilakukan tindakan nebulizer +
ventolin namun tidak membaik dan bertambah sesak, kemudian os dirujuk ke RSU
Dr. Sutomo, di triage masuk RES dengan label biru. Dilakukan tindakan oksigenasi,
observasi dan nebulizer kembali serta dilakukan pemeriksaan. Selama diobservasi ±
3 jam, sesak tidak berkurang dan pada jam 15.20 os dilakukan intubasi ETT dan
dengan bantuan ventilasi mekanik.
Selama RES dilakukan pengobatan dan perawatan dan sampai pada tanggal 23 - 08 –
08, jam 20.30, os dirujuk rawat di ROI I IRD Lt. 3.

3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua pasien (ibu) menderita DM dan HT (sudah meninggal dunia), sedangkan
penyakit asma tidak ditemukan riwayat dalam keluarga.

IV. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
Kesadaran composmentis - somnolen, GCS E 3V X M 6
Os tampak lemah
Tanda Vital :
Tekanan darah :145 / 100 mm Hg
Nadi / HR :110 x / menit
Suhu : 36,1 0C
Pernapasan : 26 x / menit

Body Sistem :

B. 1 : Pernapasan
Jalan nafas bebas, hidung tampak bersih, tidak ada tanda-tanda peradangan,
terpasang ETT no 7,5 dengan kedalaman 20 cm.
Pasien bernafas dengan dibantu Ventilator
Mode (P)SIMV, TV 500 (450 – 458), Frek 14 (26), PEEP 12, FiO2 60 %, Trigger 4
Humidifier 37,2 C.
SPO2 : 98 %.
Produksi secret (+) minimal, warna putih berbuih, agak kekuning-kuningan
Pola pernafasan thorako abdominal, terlihat retraksi interkostalis, penggunaan otot-
otot bantu nafas minimal, dengan Frekwensi 26 x/mnt.
Bentuk dada pectus excavates (diameter AP LAT 1 : 2), terlihat sesak dan gelisah
kadang-kadang.
Ronchi (+/+), Wheezing (-/-)
Pengembangan dinding thorak simetris, tidak terdapat krepitasi, vocal premitus
meningkat.
Perkusi redup didaerah lapangan paru.

B. 2 : Sirkulasi
Tekanan darah : 145 / 100 mmHg
Nadi : 110 x/mnt reg / irregular
Suhu : 36, 1 ºC
Perfusi jaringan HKM (hangat, kering, merah), konjungtiva merah, Cyanosis (-).
Nyeri dada tidak ada, palpitasi tidak terlihat, CRT 2 dtk, suara jantung s1-s2
terdengar normal, tidak ada murmur, terdapat peningkatan JVP.
Terdapat edema ekstremitas atas dan bawah.

B. 3 : Kesadaran
Kesadaran composmentis – somnolen (kwalitas)
GCS 3 – x - 6
Pupil isokor, reflek cahaya baik (od/os)

B. 4 : Perkemihan / eliminasi urine

Blast teraba kosong, nyeri berkemih (-). Pasien terpasang dower kateter (+).
Produksi urine 1625 / 11 jam ( > 1 cc/kg/jam. BB 70 kg), dengan warna kuning
jernih. Intake :
 1000 cc / 24 jam (NaCL 0,9 %)
 Nefrisol 6 x 100 cc perzonde

B. 5 : Sistem percernaan :
Bibir dan mukosa mulut basah, warna kemerahan, kebersihan agak kotor,
Sonde (+)terpasang NGT no 12. Diet nefrisol 6 x 100 cc,
Tidak terlihat distensi abdomen, bentuk simetris, tidak terdapat benjolan.
Peristaltik normal, bising usus 6 x/mnt, Perkusi timpani, tidak teraba pembesaran
hepar dan limpa. Os belum ada BAB selama 2 hari

B. 6 : Tulang otot dan integumen

Kemampuan pergerakan sendi baik, tidak terdapat parese/paralise.
Tingkat gradasi otot 5 5
5 5
 EkstremitasAtas:
Terpasang infuse NaCL 0,9 % kecepatan 10 tts/mnt (1000 cc/24 jam). Terdapat
oedem.
Ekstremitas Bawah :
Kulit terlihat kencang, terdapat oedem. Turgor 4 detik
Warna kulit sawo matang, terdapat kelainan pigmentasi (vitiligo) pada daerah dada
atas, kaki bawah, ujung tangan, dan pada kepala sebagian wajah.
ADL : terbatas karena pemasangan infuse, NGT, dan ETT serta alat-alat
monitoring

V. Pemeriksaan Penunjang

 Foto thorak tanggal 22 dan 23 – 08 – 08

Terlihat gambaran oedem paru bilateral, dengan CTR meningkat (60%)
 EKG tanggal 22 – 08 -08 Sinus rythme
 Pemeriksaan Laboratorium, tgl 24 – 08 - 08
 HB : 10, 2
 Leuko : 11.300
 Hct : 31,8
 PH : 7,410
 PCO2 : 35 Mode (P)SIMV, FiO2 60 %
 PO2 : 270
 BE : - 2,5
 Na : 137
K : 4,26
 GDA : 191
 BUN : 67
 Crea : 5,5

VI. Terapi ;

 Ceftazidin 2 x 1 gr
 Ranitidin 2 x 50 mg
 Metocoprolamide 3 x 10 mg
 Lasik 10 mg / jam ( syringe pump )
 Insulin 4 IU / SC. 15 mnt sebelum zonde (E1, E3, E5)
 Tensivask 1 x 1 perzonde
 ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 DS: - Edema alveolaris Kerusakan pertukaran
DO: sekunder terhadap gas
akumulasi cairan dalam
 Os menggunakan ventilasi mekanik intertitial/area alveolar
dengan Mode (P)SIMV.
 Os tampak sesak. dengan Frekwensi 26
x/mnt.
 Terlihat retraksi interkostalis,
penggunaan otot-otot bantu nafas
minimal.
 Perkusi redup didaerah lapangan paru.
 Blood Gas:
 PH : 7,410
 PCO2 : 35 (P)SIMV
 PO2 : 270 FiO2 60 %
 BE : - 2,5
 Foto Thoraks:
oedem paru bilateral, dengan CTR
meningkat (60%)

2 DS: Peningkatan jumlah Bersihan jalan napas

DO: sekret paru dan tidak efektif
ketidakmampuan batuk.
 Wheezing -/-, Ronchi +/+
 Klien tidak mampu batuk efektif
 Produksi secret (+) minimal, warna putih
berbuih, agak kekuning-kuningan
 Os tampak sesak. dengan Frekwensi 26
x/mnt.
 Perkusi redup didaerah lapangan paru.

3 DS: Penurunan perfusi Ketidakseimbangan

DO: organ (renal), cairan (excess) lebih
peningkatan retensi dari kebutuhan,
 Edema pada ekstremitas khususnya natrium.
bawah, Turgor 4 detik
 terdapat peningkatan JVP .
 TD 145/100 mmHg (os riwayat HT 3
thn)
 respirasi distress, suara nafas abnormal
 Input :
1000 cc / 24 jam (NaCL 0,9 %)
Nefrisol 6 x 100 cc perzonde
 Output :
1625 / 11 jam ( > 1 cc/kg/jam)
n/b : os dapat terapi injeksi Insulin
10 mg/jam syringe pump
 Lab :
 BUN : 67
 Crea : 5,5
 Na : 137
K : 4,26
 GDA : 191
4 DS: Kegelisahan dampak Resiko terjadi trauma
DO: (yang mendukung dx resiko) pemasangan alat bantu
nafas
 Tidak tenang, ingin mencabut alat yang
terpasang,
 Tampak gelisah

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan Edema alveolaris sekunder terhadap

akumulasi cairan dalam intertitial/area alveolar
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan jumlah sekret paru
dan ketidakmampuan batuk
3. Ketidakseimbangan cairan (excess) lebih dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan perfusi organ (renal), peningkatan retensi natrium, penurunan plasma protein
4. Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat
bantu nafas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Jam IMPLEMENTASI

1 Kerusakan pertukaran gas b.d Edema Ventilasi dan oksigenasi  Pertahankan pemasangan  Ventilator digunakan untuk membantu sebagian atau 10.00 Mempertahankan pemasangan Ventilator
alveolaris lebih adekuat selama ventilator, kolaborasi setting seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan dengan moe (P) SIMV.
sekunder terhadap akumulasi cairan perawatan 3 x 24 jam alat sesuai dengan tingkat oksigenasi.
dalam intertitial/area alveolar respon pasien
d/d ; Kriteria evaluasi:  Berikan oksigen (FiO2)  Ventilasi mekanis yang melewati jalan napas buatan 10.00 FiO2 ventilator 60% dengan humidifier
 Analisa gas darah yang hangatkan dan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh untuk temp 37,2ºC
 Os menggunakan ventilasi dalam rentang normal dilembabkan dengan pelembaban dan pengahangatan.
mekanik dengan Mode  PH : 7,35-7,45 humidifier.
(P)SIMV.  PCO2 : 35-45  Pantau efek ventilator.  Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah 11.00 TD : 135/92, Nadi 105 x mnt
 Os tampak sesak. dengan  BE : -4 s/d +4 yang kembali ke jantung ternhambat, venus return
Frekwensi 26 x/mnt.  Saturasi pertahankan menurun maka cardiac out put juga menurun.
 Terlihat retraksi interkostalis, dalam batas normal  Kaji status pernapasan tiap  Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk Mengkaji tiap jam status pernafasan
penggunaan otot-otot bantu  Tidak sesak, tidak jam, catat peningkatan hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan dapat 10.00 RR : 24 x/mnt, retraksi (+)
nafas minimal. sianosis. frekuensi / upaya menunjukkan derajat hipoksemia. 11.00 RR : 26 x/mnt
 Perkusi redup didaerah lapangan  Gambaram thorak pernapasan atau perubahan 12.00 RR : 22 x/mnt
paru. foto tidak ada pola napas. 13.00 RR : 20 x/mnt, SaO2 98 %
 Blood Gas: gambaran infiltrat
 PH : 7,410  Kaji dan catat adanya bunyi  Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tidak
napas dan adanya bunyi ada pada area yang sakit. Ronchi adalah bukti 13.00 Mengkaji dan mencatat bunyi nafas
 PCO2 : 35 tambahan
tambahan peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat
 PO2 : 270 peningkatan permebilitas membran alveolar – kapiler. Ronchi (+/+), wheezing (-/-)
 BE : - 2,5 Wheezing adalah bukti konstriksi bronkus dan atau
 Foto Thoraks: penyempitan jalan napas sehubungan dengan mukus /
oedem paru bilateral, dengan CTR  Memberikan posisi yang edema.
meningkat (60%) paling nyaman bagi pasien  Posisi yang tidak menekan pada paru-paru akan 10.00 Memberikan posisi setengah duduk (semi
lebih meningkatkan ekspansi paru lebih maksimal fowler)
Berkolaborasi dengan tim
Melakukan fungsi dependen perawat
 Kolaborasi untuk melakukan
pemeriksaan analisa gas  Menunjukkan ventilasi/ oksigenasi dan status asam / 14.00 Melakukan cek ulang analisa gas darah
darah basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan
 Kolaborasi untuk pemberian terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi.
10.00 Memberikan injeksi lasik 10 mg/jam
diuretika  Efek diuretika menarik cairan interstitial/area
syringe pump
 Kolaborasi untuk alveolar ke dalam intravascular
pemeriksaan X-Ray  Untuk mengetahui perkembangan perbaikan dari
13.00 Berkolaborasi untuk pemeriksaan X-Ray
therapy dan perawatan

2 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
Peningkatan jumlah sekret paru dan
ketidakmampuan batuk ditandai
dengan :
 Wheezing -/-, Ronchi +/+
Bersihan jalan napas  Lakukan fisio terapi napas  Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi, dengan 11.00 Melakukan fisioterapi napas dan menghisap
dapat lebih efektif dan penghisapan sekret fisioterapi napas akan melepaskan sekret dari dinding sekret, dilakukan setiap 4 jam.
setelah perawatan 15 – secara kapan perlu atau alveoli sehingga memudahkan untuk dilakukan
30 mnt sesuai indikasi. penghisapan.
 11.00 Sebelum dilakukan penghisapan dilakukan
  Klien tidak mampu batuk efektif
 Produksi secret (+) minimal,
warna putih berbuih, agak
kekuning-kuningan
 Os tampak sesak. dengan
Frekwensi 26 x/mnt.
 Perkusi redup didaerah lapangan
paru.
 Foto Thoraks:
oedem paru bilateral, dengan CTR
meningkat (60%)
3 Ketidakseimbangan cairan (excess)
lebih dari kebutuhan b/d penurunan
perfusi organ (renal), peningkatan
retensi natrium.
Ditandai dengan ;
 Edema pada ekstremitas
khususnya bawah, Turgor 4 detik
 terdapat peningkatan JVP.
 TD 145/100 mmHg (os riwayat
HT 3 thn)
 respirasi distress, suara nafas
abnormal
 Input :
1000 cc / 24 jam (NaCL 0,9 %)
Nefrisol 6 x 100 cc perzonde
 Output :
1625 / 11 jam ( > 1
cc/kg/jam)
n/b : os dapat terapi injeksi
Insulin
10 mg/jam syringe pump
 Lab :
 BUN : 67
 Berikan oksigenasi
Kriteria evaluasi: sebelum dan sesudah
 Bunyi napas bersih/ dilakukan penghisapan
tidak ada ronkhi sekret.
 Batik dapat lebih
efektif dan dapat  Berikan oksigen yang
mengeluarkan dilembabkan dan
secret tanpa dihangatkan
kesulitan  Kaji dan catat
karakteristik sputum.
 Catat perubahan upaya,
pola bernapas dan
karakteristik bunyi napas
 Observasi penurunan
ekspansi dinding dada dan
adanya/ peningkatan
fremitus
Kelebihan cairan di  Auskultasi suara nafas
dalam tubuh klien (kaji adanya crackless).
(excess) selama dalam  Kaji adanya jugular vein
perawatan 3 x 24 jam distension, peningkatan
akan teratasi terjadinya edema.
Dengan criteria :  Ukur intake dan output
 Edema berkurang  Kaji berat badan setiap
dengan turgor nomal hari.
2 detik  Batasi intake cairan
 Kadar Lab (BUN, parenteral dan enteral
Kretinin dalam batas (personde) serta restriksi
normal)
cairan per 24 jam
 Sajikan diet personde
sesuai kebutuhan
 Kolaborasi dalam
pemberian deuritika.
 Untuk menambah cadangan oksigen sehinga pada
saat dilakukan penghisapan sekret klien tidak
mengalami kekurangan oksigen karena dengan
menghisap sekret oksigen juga ikut terhisap.
 Kelembaban dan hangat menghilangkan dan
memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor
oksigen.
 Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah,
dan atau purulen.
 Penggunaan otot interkostal / abdominal dan
pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya
bernapas. Bunyi napas menunjukkan aliran udara
melalui trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya
cairan, mukus atau obstruksi aliran udara lain.
 Ekspansi dada terbatas sehubungan dengan
akumulasi cairan, edema dan sekrit dalam seksi
lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat
meningkatkan fremitus.
 Adanya suara nafas tambahan menunjukan akumulasi
cairan akibat excess di jaringan paru
 Peningkatan JVP menunjukan peningkatan tahanan
kerja jantung yang semakin berkibat buruk pada
ketidakseimbangan cairan
 Untuk merencanakan kebutuhan cairan setiap hari
 Mengetahui fluktuasi, apakah terdapat penambahan
atau tidak cairan dalam sehari
 Mengurangi kerja ginjal, menurunkan volume cairan
yang berlebihan
 Diet rendah natrium serta diet rendah glukosa sesuai
indikasi
 Meningkatkan perfusi ginjal yang diharapkan akan
mengurangi oedema.
oksigenasi dengan Bag And Mask dengan
oksigen 10 l../ atau dengan menekan
tombol FiO2 100% pada msin ventilator
10.00 FiO2 ventilator 60% dengan humidifier
temp 37,2ºC
11.30 Mengkaji, mencatat karakteristik sputum
setelah dilakukan pengisapan lendir
10.00 Melakukan observasi perubahan upaya
s/d dan pola bernapas, bunyi napas setiap 1
13.00 jam. Mencatat hasil observasi pada
lembar bservasi.
09.00 Mengkaji adanya suara nafas tambahan,
yakni terdapat ronchi basah di seluruh
lapangan paru, tidak ada wheezing
09.00 JVP meningkat
Mengukur dan mengevaluasi kebutuhan
10.00 cairan serta outputnya
sd Restriksi cairan 1000 cc cairan dalam 24
13.00 jam,
NGT 6 x 100 cc nefrisol perzonde.
Injeksi Lasik 10 mg/jam persyringe pum
  Crea : 5,5
 Na : 137
 K : 4,26
 GDA : 191

4 Resiko terjadi trauma berhubungan
dengan kegelisahan sebagai dampak
pemasangan alat bantu nafas
Didukung data :
 Tidak tenang, ingin mencabut
alat yang terpasang,
 Tampak gelisah
Setelah dalam  Orientasikan klien tentang  Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap 11.00 Menjelaskan tentang fungsi ETT dan
perawatan selama 3 hari alat perawatan yang yang harus dilakukan klien ventilator, tentang bantuan nafas oleh alat
klien tidak terjadi digunakan ventilasi mekanis serta menganjurkan untuk
trauma,  Lakukan fiksasi yang  Untuk mencegah trauma bernafas tenang sesuai dengan irama
Dengan criteria : lebih kuat naming tidak
 mengalami iritasi pd mencederai 10.00 Merubah posisi pasien miring kanan dan
jalan nafas,  Rubah posisi setiap 2 jam  Untuk mencegah timbulnya trauma akibat dan miring kiri
 tidak terjadi penekanan yang terus menerus pada satu tempat. 12.00
barotaruma,  Yakinkan nafas klien  Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
 tidak terjadi keracunan sesuai dengan irama 10.00 Mengevaluasi serta observasi adanaya
O2, ventilator s/d sputum, tentang warna dana bau serta
 tidak terjadi infeksi  Obsevasi tanda dan gejala 13.00 trauma akibat ventilator
 Untuk deteksi dini
saluran nafas, suhu trauma akibat ventilator
tubuh 36,5-37 derajat  Evaluasi warna dan bau 09.00 Oral hygiene
 Monitor dini terjadi infeksi skunder
celcius sputum 09.00 Injeksi ceftasidin 1 gram

12.00 Injeksi dormicum 1 mg/jam syringe pump

 DATA PERKEMBANGAN
No.
Tanggal Jam
diagnosa Evaluasi
S -
O Os masih tampak sesak, RR 24 x/mnt
Ronchi +/+ , wheezing -/- , Ventilator Mode (P)SIMV dengan FiO2
dianaikan 100 %
Posisi setengah duduk
TD :190/132 , HR 128, Temp 36,6ºC
Hasil BGA ulang :
PH : 7,378
24-08-08 14.00 1 PO2 : 160
PCo2 : 40,7
BE : - 11
Na : 136
K : 2,98
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan planning

S -
O Jalan nafas bebas, ronchi masih terdengar dikedua lapangan paru,
produksi secret minimal, putih agak kuning berbuih.
Ekspansi dada kurang maksimal, simetris, retraksi interkostal (+)
Belum dapat batuk efektif, RR 24 x/mnt
SDA 14.00 2 A Masalah belum tertasi
P Lanjutkan planning
- Fisioterapi nafas lebih optimal, tindakan suctioning lebih
waspada dengan memperhatikan respon akan kebutuhan akan
pengeluaran secret

S -
O Oedem pada ektremitas bawah, suara nafas tambahan (+)
Urine tampung 2050 cc/ 11 jam
Sonde 200 cc s/d jam 14.00, Infus PZ 500 cc
SDA 14.00 3
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan planning

S -
O Os masih gelisah, masih terlihat ingin mencabut ETT
TTV : TD 190/132, HR 128, Temp 36,8ºC RR 24x/mnt
SDA 14.00 4 A Resiko masalah masih terdapat
P Lanjutkan planning

S -
O Os tampak sesak, keringat dingin, Perfusi DKP,
TTV : TD : 150/100 RR : 28x/mnt HR :1 Temp : 35,6º
Ventilator terpasang dengan Mode : (P)SIMV FiO2 40%
Ket : mode ventilator diubah ajm 12.00 yang sebelumnya mode
spontan
26-08-08 14.00 1 Posisi setengah duduk
TD : 135/120, Ronchi +/+ , wh-/- ,
BGA Ulang :
PH : 7,35
PCo2 : 31
PO2 : 53
BE : -8,5
SaO2 : 85
 Hasil foto thorak ulang (+) Terlihat gambaran infiltratcairan
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan planning
- Kolaborasi pemberian obat via nebulizer
Ventolin 4 X 1 amp
- Kolaborasi diuretika pertahankan, restirksi cairan

S -
O Jalan nafas bebas, terpasang ETT dengan ventilator Mode (P)SIMV
Ket : mode ventilator diubah jam 12.00 yang sebelumnya mode
spontan
Ronchi masih terdapat, produksi secret masih banyak, putih
kekuning-kuningan berbusa, os tampak lebih sesak
SDA 14.00 2 Retraksi dada (+), Frek Nafas 28 x/mnt
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan planning
- Fisoterapi nafas dan suctioning post nebulizer lebih
dioptimalkan dengan selalu melihat indikasi yang tepat

S -
O Oedem masih ada, kulit kencang.
Urine tampung 700 cc/6 jam (08.00 – 14.00)
Intake Tutofusin 500 cc & KaEN Mg3 500 dalam 24 jam
SDA 14.00 3 Zonde B2 ; 6 x 200 cc/hari
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan planning

S -
O Os kadang-kadang masih agak gelisah, namun sudah bisa
kooperatif dengan pemasangan ETT
SDA 14.00 4 Os tidak menarik kanul ETT lagi
A Resiko lebih minimal
P Lanjutkan Planning

S -
O Os tampak lebih berkurang sesaknya, Perfusi HKM,
TTV : TD : 150/90 RR :20 x/mnt HR : 100 x/mnt Temp : 36,2º
Ventilator terpasang dengan Mode : (P)SIMV FiO2 40%
Posisi setengah duduk
Ronchi +/+ , wh-/- ,
BGA Ulang :
PH : 7,48
27-08-08 14.00 1 PCo2 : 41
PO2 : 99
BE : + 7,8
SaO2 : 99
Hasil foto thorak ulang (+) Terlihat gambaran infiltratcairan lebih
berkurang
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan planning
- Kolaborasi untuk weaning

S -
O Jalan nafas bebas, terpasang ETT dengan ventilator Mode (P)SIMV
Ronchi masih terdapat, produksi secret sudah berkurang, putih
SDA 14.00 2 berbusa, os tampak berkurang sesaknya
Retraksi dada (+), Frek Nafas 20 x/mnt
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan planning
 - Fisoterapi nafas sesuai indikasi yang tepat
S -
O Oedem berkurang, kulit kencang.
Urine tampung 1350 cc/6 jam
Intake Tutofusin 500 cc & KaEN Mg3 500 dalam 24 jam
Zonde B2 ; 6 x 150 cc/hari
SDA 14.00 3 Hasil lab ulang :
(belum ada lab fungsi ginjal ulang)
A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan planning

S -
O Os sudah tidak gelisah, sudah bisa kooperatif dengan pemasangan
ETT
SDA 14.00 4 Os tidak menarik kanul ETT lagi
A Resiko tidak terjadi
P -
 LEMBAR BIMBINGAN KONSULTASI

No Hari, tanggal Nama Pembimbing Saran / Keterangan Ttd