ASKEP TENSION

PNEUMOTHORAX
 PENGERTIAN

Tension Pneumothoraks adalah suatu kondisi

kolaps pada seluruh area lapang paru dan
berdampak mengganggu fungsi jantung hingga
akhirnya mempengaruhi fungsi sirkulasi darah.
Kondisi ini merupakan gawat darurat yang harus
segera mendapatkan pertolongan.
 Penyebab Tension Pneumotoraks
(berhubungan dengan trauma):
Trauma benda tumpul atau tajam–meliputi gangguan
01 salah satu pleura visceral atau parietal dan sering
dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak
menjadi hal yang penting bagi terjadinya Tension
Pneumotoraks).

Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh

02 darah pusat), biasanya vena subclavia atau vena
jugular interna (salah arah kateter subklavia).
 Penyebab Tension Pneumotoraks
(berhubungan dengan trauma):

03 Komplikasi ventilator (pneumothoraks spontan atau

Pneumotoraks sederhana ke Tension Pneumotoraks)

Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka

04 ke pneumothoraks sederhana dimana fungsi pembalut
luka sebagai 1-way katup.

Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan

05 mengakibatkan pneumothoraks
 Komplikasi
1. Gagal napas akut 6. Syok.
2. Komplikasi tube torakostomi 7. Pembuluh darah kolaps,
lesi pada nervus interkostales. akibatnya pengisian
jantung menurun sehingga
3. Henti jantung-paru. tekanan darah
4. Infeksi sekunder dari 8. menurun dan Paru sehat
penggunaan WSD. juga dapat terkena
5. Kematian timbul cairan intra dampaknya.
pleura, misalnya: 9. Pneumothoraks dapat
1) Pneumothoraks disertai efusi menyebabkan hipoksia dan
pleura: eksudat dan pus. dispnea berat.

2) Pneumothoraks disertai 10. Kematian

darah: hematothoraks
 Anamnesa
a. Mengeluh nyeri dada yang hebat dan
jantung berdebar.
b. Mengeluh sesak nafas yang progresif dan
berat.
c. Merasa lemas, lelah dan berkeringat dingin.
d. Adanya riwayat trauma (kecelakaan, jatuh
dan lain-lain).
e. Adanya riwayat tindakan pemasangan
kateter sentral.
f. Adanya riwayat pernah dilakukan
akuputur.
g. Merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi.
 a. Tingkat kesadaran menurun
b. Tampak meringis dan gelisah
c. Frekuensi nafas meningkat
(takipnea)
Pemeriksaan d. Dispnea, Hipotensi dan
Fisik e.
Takikardi
Warna kulit kebiruan atau
sianosis
f. Diaporesis
g. Trachea bergeser menuju ke
sisi kontralateral
 h. Pembesaran pembuluh darah leher/
vena jugularis (tidak ada jika pasien
sangat hipotensi) dan sianosis.
i. Hipersonor dinding dada dan tidak
ada suara napas pada sisi yang
Pemeriksaan sakit.
Asimetri Thoraks.
Fisik
j.
k. Pasien terpasang ventilator (pada
kondisi perjalanan dari pnemotorax
spontan karena pemasangan
ventilator).
l. Adanya perdarahan (pada kondisi
trauma)
 Diagnosa
Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Penurunan Curah Jantung (RM 02.02.0011 Rev. 1)
Faktor risiko: perubahan preload, perubahan frekuensi
jantung.

2. Pola Nafas Tidak Efektif (RM 02.02.005)

a. Berhubungan dengan: hambatan upaya nafas (nyeri

saat bernafas, kelemahan otot pernapasan),

deformitas dinding dada.
b. Gejala Mayor: dyspnea, penggunaan otot bantu nafas

(retraksi), pola nafas abnormal (takhipnea,

kussmaul).
c. Gejala Minor: ekskursi (pengembangan)

dada berubah, pernapasan cuping hidung.

3. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (RM 02.02.013)
Faktor risiko: trauma.
4. Risiko Syok (RM 02.02.028)
Faktor risiko: kekurangan volume cairan.
5. Nyeri Akut (RM 02.02.042)
a. Berhubungan dengan: agen pencedera fisik (terpotong,
mengangkat berat, trauma, latihan fisik berlebihan).
b. Gejala Mayor: mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah,
takikardi.
c. Gejala Minor: Frekuensi nafas meningkat (takipnea),
dispnea, diaphoresis
6. Intoleransi Aktivitas (RM 02.02.036 Rev 1)
a. Berhubungan dengan: kelemahan,
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
b. Gejala Mayor: mengeluh lelah, takikardi.
c. Gejala Minor: dyspnea, merasa lemah, sianosis.
7. Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan (RM
02.02.055)
a. Berhubungan dengan: proses penuaan, faktor
mekanis (trauma).
b. Gejala Mayor: kerusakan jaringan dan/atau
lapian kulit.
c. Gejala Minor: nyeri, perdarahan.
8. Risiko Infeksi (RM 02.02.062)
Faktor risiko: ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(kerusakan integritas kulit).
9. Ansietas (RM 02.02.044)
a. Berhubungan dengan prosedur persiapan tindakan

operasi, kurang pengetahuan dan perubahan status

Kesehatan.
b. Gejala Mayor: gelisah, merasa khawatir dengan akibat

dari kondisi yang di hadapi.

c. Gejala Minor: takikardi, takipnea, sianosis
 Kriteria Evaluasi

a. Curah jantung f. Toleransi aktivitas

meningkat meningkat.
b. Pola nafas membaik g. Integritas kulit dan
c. Perfusi perifer jaringan meningkat.
meningkat. h. Tingkat infeksi
d. Tingkat syok menurun. menurun.
e. Tingkat nyeri menurun. i. Tingkat anxietas
menurun
 Kriteria Hasil
a. Kekuatan nadi perifer meningkat, palpitasi, takikardi,
distensi vena jugularis, dispnea, sianosis menurun,
tekanan darah, pengisian kapiler/CRT membaik.
b. Dispnea dan penggunaan otot bantu napas, frekuensi
dan kedalaman napas membaik.
c. Kekuatan nadi meningkat, CRT membaik, TTV
membaik, akral membaik.
d. Kekuatan nadi, tingkat kesadaran, output urine dan
SpO2 meningkat, akral dingin, pucat, sianosis, konfusi
menurun, tekanan nadi, CRT frekuensi nadi dan
pernapasan membaik.
e. TTV membaik, keluhan dan skala nyeri menurun, sikap
protektif terhadap luka dan ekspresi meringis menurun.
 Kriteria Hasil

f. Pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot

meningkat, kelemahan fisik menurun, gerakan terbatas
menurun, gerakan tidak terkoordinasi menurun.
g. Sirkulasi arteri, sirkulasi vena, nyeri menurun, frekuensi
nadi, suhu tubuh, warna kulit di sekitar luka dan luka
tekan membaik.
h. Demam, kemerahan, nyeri, bengkak pada daerah WSD
menurun.
i. Verbalisasi keputusasaan, perilaku pasif menurun,
keterlibatan dalam aktivitas perawatan meningkat,
pola tidur membaik
 Intervensi
Keperawatan
1. Risiko Penurunan Curah Jantung (RM 02.02.011 Rev 1)
a. Intervensi Utama: Perawatan Jantung Akut
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi:
a) Identifikasi karakteristik nyeri dada
b) Monitor aritmia (kalainan irama dan frekuensi), saturasi oksigen
2) Terapeutik:
a) Perhatikan tirah baring minimal 12 jam
b) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi anxietas dan stress
c) Kolaborasi: pemberian inotropik (bila perlu).
2. Pola Nafas Tidak Efektif (RM 02.02.005)
a. Intervensi Utama: Manajemen Jalan Napas
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi: Monitor pola napas dan bunyi napas tambahan
2) Terapeutik: Posisikan semi-fowler/ fowler, berikan oksigen bila
perlu
3. Risiko perfusi perifer tidak efektif (RM 02.02.013)
a. Intervensi Utama: Pencegahan Syok dan Perawatan Sirkulasi.
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi:
a) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas, TD, MAP).
b) Monitor status oksigeniasi (SpO2, AGD), tingkat kesadaran,
status cairan.
2) Terapeutik: Berikan oksigen untuk mempertahankan SpO2 >
94%, pasang jalur IV.
3) Kolaborasi: Pemberian cairan parenteral, transfusi darah (jika
perlu).
4. Risiko Syok (RM 02.02.028)
a. Intervensi Utama: Pencegahan Syok
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi: Monitor kesadaran, TTV, oksigenisasi dan status
cairan
2) Terapeutik:
a) Anjurkan untuk memperbanyak asupan cairan
b) Pertahankan jalan nafas paten dan berikan oksigen bila perlu
c) Pasang akses IV untuk pemberian cairan parenteral.
3) Kolaborasi : Pemberian infus cairan kristaloid/ koloid dan bila di
perlukan transfusi.
5. Nyeri Akut (RM 02.02.042)
a. Intervensi Utama: Manajemen Nyeri dan Pemberian Analgesik
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi:
a) Identifikasi nyeri (PQRST), factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
b) Monitor TTV.
2) Terapeutik:
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(misal relaksasi/distraksi).
b) Kurangi aktivitas yang dapat meningkatkan nyeri.
3) Kolaborasi: Pemberian analgetik (jika perlu).
6. Intoleransi Aktivitas (RM 02.02.036 Rev 1)
a. Intervensi Utama: Manajemen Energi.
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi: Monitor kelelahan fisik, lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan Tindakan.
2) Terapeutik:
a) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus.
b) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan.
c) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (bila perlu).
d) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi/mobilisasi.
3) Kolaborasi: Pemberian analgetik dan kortikosteroid (bila perlu).
7. Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan (RM 02.02.055)
a. Intervensi Utama: Perawatan Luka.
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi: Monitor karakteristik luka dan tanda – tanda infeksi
2) Terapeutik:
a) Pasang balutan sesuai dengan jenis luka.
b) Ganti balutan sesuai dengan eksudat dan drainase.
c) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
3) Kolaborasi: pemberian antibiotic dan prosedur debridement (bila
perlu)
8. Risiko Infeksi (RM 02.02.062)
a. Intervensi Utama: Pencegahan Infeksi.
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi: Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.
2) Terapeutik:
a) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.8
b) Pertahankan teknik aseptik pada setiap tindakan yang dilakukan.
3) Kolaborasi: Pemberian antibiotik (bila perlu).
9. Ansietas (RM 02.02.044)
a. Intervensi Utama: Reduksi Ansietas dan Terapi Relaksasi.
b. Intervensi Keperawatan:
1) Observasi:
a) Identifikasi tingkat ansietas pasien.
b) Identifikasi faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi ansietas.
c) Identifikasi kemampuan keluarga mengatasi ansietas.
2) Terapeutik:
a) Ciptakan lingkungan yang tenang dan kurangi kebisingan.
b) Pahami situasi yang membuat ansietas.
c) Libatkan keluarga untuk mengalihkan ansietas melalui hal - hal atau
kegiatan yang di sukai pasien.
Informasi dan
Edukasi
 Anjurkan untuk
memposisikan tubuh Ajarkan Teknik
pasien semi fowler, penanganan nyeri non
anjurkan untuk farmakologi (relaksasi
melakukan aktivitas dan distraksi), jelaskan
berlebihan. tentang penyebab dan
pemicu nyeri, anjurkan
Jelaskan tanda-tanda menggunakan analgetik
perfusi terganggu (mis: secara tepat.
akral dingin, pucat),
jelaskan tanda-tanda Jelaskan penyebab/faktor
yang harus dilaporkan risiko syok, tanda dan
gejala awal syok dan
anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan melaporkan
adanya nyeri dada, Jelaskan tanda dan
ajarkan Teknik gejala infeksi, anjurkan
menurunkan kecemasan mengkonsumsi makanan
dan ketakutan dan tinggi kalori dan protein
jelaskan tindakan yang dan ajarkan prosedur
dijalani pasien. perawatan luka secara
mandiri.
Anjurkan tirah baring
dan anjurkan pasien Jelaskan tanda dan gejala
untuk menghubungi infeksi, ajarkan cara
perawat jika tanda dan mencuci tangan dengan
gejala benar, ajarkan cara
kelelahan tidak memeriksa kondisi luka
berkurang dan anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan.
Beri penjelasan tentang prosedur
tindakan, terapi, atau pengobatan
dan perawatan, ajarkan
tehnik relaksasi dan distraksi dan
jelaskan hal-hal yang dapat
meningkatkan ansietas dan yang
dapat mengurangi ansietas.
Evaluasi
 Evaluasi

Masalah Masalah
teratasi tidak terjadi

Masalah Masalah
belum menjadi
teratasi aktual
Thank You
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and
includes icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik