ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE

DI RUANG WIRASAKTI RUMKIT TK.II DR. PROF. J. A. LATUMETEN AMBON

Oleh :

KELOMPOK III – RUANGAN WIRASAKTI

Nama :

1. Mariana Qreis Zendi Ngarbingan

2. Mersy Yosewel Stephanie Looy
3. Nining Pertiwi Samal
4. Norid Sandona Niak
5. Nurmina Kaimudin
6. Pricilia Angel Louhanapessy
7. Psyche Mendy Latupeirissa
8. Reitya Sipahelut

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MALUKU HUSADA
AMBON
2023
LEMBARAN PENGESAHAN
 LAPORAN PENDAHULUAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal
mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan
pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk
keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan
pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).
1.1.2 Etiologi

Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut : (Aspani,

2016)

a. Disfungsi miokard
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload).
1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten
2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
3) Disaritmia
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

Menurut Smeltzer (2016) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, gagal

jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti :

a. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit degeneratif atau inflamasi misalnya kardiomiopati.
 Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan dengan
gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
b. Aterosklerosis coroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Infark miokardium menyebabkan
pengurangan kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan
mengubah daya kembang ruang jantung.
c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung
melalui beberapa mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi
ventrikel kiri dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolic dan
meningkatkan risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk
terjadinya aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.
d. Penyakit jantung lain
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya,
yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium,
perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load.
Regurgitasi mitral dan aorta menyebabkan kelebihan beban volume (peningkatan
preload) sedangkan stenosis aorta menyebabkan beban tekanan (after load).
e. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme
(misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan
suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas
elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
1.1.3 Manifestasi Klinis
a. Gagal Jantung Kiri
1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi
oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau
“gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.
2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal
(PND).
3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat berubah
menjadi batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari)
7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti:
gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas,
sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab. 8) Takikardia, lemah, pulsasi
lemah, keletihan.
b. Gagal Jantung Kanan Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena
sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat
sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua darah yang secara normal
kembali dari sirkulasi vena.
1) Edema ekstremitas bawah
2) Distensi vena leher dan escites
3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena dihepar.
4) Anorexia dan mual
5) Kelemahan
1.1.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal
jantung kongestive di antaranya sebagai berikut :
 a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya.
c. Ekokardiografi
1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik dan
kelainan regional, model M paling sering diapakai dan ditanyakan bersama
EKG)
2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)
3) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung)
d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup atau insufisiensi
e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh
darah abnormal
1.1.5 Penatalaksanaan
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai berikut :
a. Terapi farmakologi : Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,
angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor
blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian
laksarasia pada pasien dengan keluhan konstipasi.
b. Terapi non farmakologi : Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring,
perubahan gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-
obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan
1.2.1 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolus-kapiler
(D.0003)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat
bernafas) (D.0005)
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, perubahan
afterload atau perubahan kontraktilitas (D.0008)
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedara fisiologis (D.0077)
5. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan (D.0022) (D.0022)
6. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan arteri atau vena (D.0009)
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring (D.0056)
8. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, kurang terpapar informasi (D.0080)
9. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0019)
10. Resiko Cedera (D.0136)
 1.2.2 Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas (L.01003)
Perubahan membran Setelah dilakukan asuhan keperawatan
alveolus-kapiler (D.0003) selama ..X.. jam diharapkan tingkat
keseimbangan cairan meningkat
dengan KH :
1. Dispnea menurun
2. Bunyi nafas tambahan menurun
3. Pola nafas membaik
Pola nafas tidak efektif Pola nafas (L.01004)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
hambatan upaya nafas selama ..X.. jam diharapkan pola nafas
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen jalan napas (I.01011)
Observasi
(mis: Nyeri saat membaik dengan KH : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
bernafas) (D.0005) 1. Frekuensi nafas dalam rentang 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
normal ronkhi)
2. Tidak ada penggunaan otot bantu 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
pernapasan Terapeutik
3. Pasien tidak menunjukkan tanda 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt atau chinlift (jaw-
dyspnea thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lukakan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborai
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Penurunan curah jantung Curah jantung (L.02008) Perawatan jantung (I.02075)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
perubahan preload, selama ..X.. jam diharapkan curah 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
perubahan afterload atau jantung meningkat dengan KH : dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnaldyspnea,
perubahan kontraktilitas 1. Tanda vital dalam rentang normal peningkatan CVP)
(D.0008) 2. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
3. Tidak ada edema peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung,
BNP, NT pro-BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis.
Beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress

Nyeri akut berhubungan Tingkat nyeri (L.08066)
dengan agen pencedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan
fisiologis (D.0077) selama ..X.. jam diharapkan tingkat
nyeri menurun dengan KH :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga intake dan ouput cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identiikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyari
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hipervolemia Keseimbanga cairan (L.05020) Pemantauan cairan (I.03121)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
kelebihan asupan cairan selama ..X.. jam diharapkan tingkat 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
(D.0022) keseimbangan cairan meningkat 2. Monitor frekuensi nafas
dengan KH : 3. Monitor tekanan darah
1. Edema menurun 4. Monitor berat badan
2. Tekanan darah membaik 5. Monitor waktu pengisian kapiler
3. Berat badan membaik 6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin
meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Perfusi perifer tidak Perfusi perifer (L.02011) Perawatan sirkulasi (I.02079)
efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan penurunan arteri keperawatan selama .. x .. jam 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
atau vena (D.0009) diharapkan perfusi perifer meningkat warna, suhu, angkle brachial index)
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
1. Nadi perifer teraba kuat orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
2. Akral teraba hangat 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas
3. Warna kulit tidak pucat Teraupetik
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbasan
perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cidera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurunan kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
8. Anjurkan program rehabilitasi vascular
9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sikulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas (L.05047) Manajemen energi ( 1.05178)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
kelemahan (D.0056) keperawatan selama .. x .. jam 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
diharapkan toleransi aktivitas 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
meningkat dengan kriteria hasil: 3. Monitor pola dan jam tidur
1. Kemudahan dalam melakukan 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
aktivitas sehari-sehari meningkat Terapeutik
2. Kekuatan tubuh bagian bawah 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
meningkat ( mis,cahaya,suara,kunjungan)
3. Keluhan lelah menurun 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
4. Peresaan lemah menurun 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4. Faslitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 1. Anjurkan tira baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejalah kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Ansietas berhubungan Tingkat ansietas (L.09093) Reduksi ansietas (l.09314)
dengan krisis Setelah dilakukan tindakan Obeservasi
situasional, kurang keperawatan selama …x… jam 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah ( mis. Kondisi, waktu, stresor)
terpapar informasi diharapkan pasien tidak cemas dengan 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
(D.0080) kriteria hasil : 3. Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan non verbal)
1. Perilaku gelisah menurun Terapeutik
2. Perilaku tegang menurun 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
3. Frekuensi pernafasan menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
4. Frekuensi nadi membaik 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
menurun 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Konsentrasi pola tidur membaik 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Pola berkemih membaik 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
3. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

Defisit nutrisi Status nutrisi (L.03030)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
kurangnya asupan selama ..X.. jam diharapkan
makanan (D.0019) keadekuatan asupan nutrisi membaik
dengan
Kriteria hasil:
1. Kekuatan otot menelan meningkat
2. Frekuensi makan membaik
3. Nafsu makan membaik
4. Membran mukosa membaik
Resiko cedera (D.0136) Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ..X.. jam diharapkan tingkat Observasi
cedera menurun dengan KH :
4. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
5. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
6. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
7. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
Manajemen nutrisi ( I.03119)
Obervasi
1. Identiikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Monitor berat badan
Terapeutik
1. lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Sajikan makanaan secara menarik dan suhu yang sesuai
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk,jika perlu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan , jika perlu
Pencegahan cedera (I.14537)
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
1. kejadian cedera menurun 2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
2. Tekanan darah membaik 3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas
3. Berat badan membaik bawah
Terapeutik
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
3. Sosialisasikan pasien dan keluarga lingkungan ruang rawat (mis.
Penggunaan telpon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi)
4. Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
5. Sediakan alas kaki antislip
6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau telpon mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunsi
11. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
12. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor
pada tempat tidur atau kursi
13. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat
atau alat bantu jalan)
15. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
16. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
Edukasi
1. Jelaskan alas an intervensi penjegahan jatuh ke pasien dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
 DAFTAR PUSTAKA

Ananda Putra, R. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Congestive Heart
Failure (CHF) Di Bangsal Jantung RSUP Dr.Djamil Padang. Retrieved From

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta.

Aspaiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien Gangguan

Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Gledis, M., & Gobel, S. (2016). Hubungan Peran Perawat Dengan Tingkat Kepuasan Pasien Di
Rs Gmibm Monompia Kota Mabagu Kabupaten Bolaang Mongondow. Elektronik
Keperawatan, 4(2), 1–6. https://doi.org/10.22460/infinity.v2i1.22.

Kemenkes RI. (2018). Hasil Utama Riskesdas 2018.

SDKI Edisi 1 2017

SLKI Edisi 1 Cetakan ke II 2019

SIKI Edisi 1 Cetakan ke II 2018

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG WIRASAKTI RUMKIT TK.II DR.
PROF. J. A. LATUMETEN AMBON

Tanggal MRS : 27-06-2023

Tanggal pengkajian : 27-06-2023 No.RM : xxxxxx

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. N

2. Umur : 72 tahun
3. Suku/Bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Irt
6. Alamat : Allang
7. Sumber Biaya : BPJS Umum

KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan kepala sakit sejak 2 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Pasien mengatakan ia merasa sakit di kepala, Pasien mengatakan ia merasa sakit kepala
berat setelah beraktivitas, Pasien merasa lemas, pasien merasa jantungnya berdebar-debar
kencang dan dada terasa nyeri dada tembus belakang, lalu keluarga membawa Pasien ke
IGD RST Ambon. Pada saat melakukan pengkajian pasien tampak meringis menahan nyeri
(P : nyeri saat beraktifitas Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri di bagian kepala S :
skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul, ±5 detik).

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD: 100/70 mmhg N: 76x/menit P: 18x/menit S: 36oc
2. Kesadaran: Composmentis
 GCS: E: 4 V: 5 M: 6
BB: 58,9 kg
TB: 150 cm
3. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, akral dingin
4. Kepala Dan Rambut
Inspeksi : keadaan kepala bersih, warna rambut hitam agak keputihan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : kanan kiri simetris, konjungtiva ananemis, pergerakan bola mata normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Telinga
Inspeksi : kanan kiri simetris, adanya serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Hidung
Inspeksi : fungsi penciuman baik, tidak ada sekresi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan linife
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
9. Thoraks dan Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak
ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
10. Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas, iktus cordis terlihat di interkostalis ke 5, AV block degree 1
Palpasi : teraba iktus cordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari midclavikularis kiri, CRT
<3 detik
 Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : tidak ada suara tambahan, bunyi jantung S1 terdengar lup dan S2 terdengar
dup
11. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi di area perut Pasien
Palpasi : ada nyeri tekan di perut bagian bawah
Perkusi : terdengar timpani
Auskultasi : terdengar peristaltic usus 17 x/menit dengan jelas
12. Genitalia
Pasien menggunakan kateter, pasien sudah menopause.
13. Ekstremitas
Inspeksi : terdapat edema derajat 2(3-4 mm) pada ekstremitas bawah pasien
Palpasi : ada nyeri tekan, turgor kulit tidak elastis karena edema

kekuatan otot : 5 5

4 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

No Hari/ Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal interprestasi

tanggal
27 juni 2023 Darah lengkap

Hemoglobin 12.7 11.0-15.0

Eritrosit 4.62 3.9-5.1
Hematokrit 39.7 37-43
MCV 85.9 80-100
MCH 27.5 28.0-32.0
MCHC 32.0 31.0-35.0
Leukosit 7.8 4.0-10.0
Thormbosit 150-440
 187
MPV 7.2-11.1
RDW-CV 6.4 11.5-14.5
RDW-SD 13.6 37.0-54.0
PCT 46.7 0.17-0.35
PDW 0.12 9.0-17.0
17.3
Hitung jenis
leukosit 0.0-1.0
Basophil 1.6 1.0-5.0
Eosinophil 5.3 25.0-60.0
Neutrofil 61.0 25.0-40.0
Limfosit 26.1 1.0-6.0
Monosit 6.0

Kimia darah
Lemak darah <200
Kolestrol total 165
Fungsi ginjal 20-50
Ureum 46
<1.5
Kreatinin 1.3 2.0-5.7
Asam uart 10.2
Fungsi hati
SGOT <35
42
<41
SGPT 24
Glukosa darah <140

Glukosa sewaktu 127

 PENATALAKSANAAN PENGOBATAN

Obat-obatan(resep/ Dosis Indikasi

obat bebas)
omeperazole 40mg Untuk meredakan gejala dan penyakit

Ceftriaksone 1 -2 gr Antibiotic untuk digunakan pada berbagai jenis infeksi

ondansetron 8 mg Untuk mencegah mual muntah

Allopurinol 100mg Untuk menurunkan kadar asam urat

Sulcralfate 500 mg Untuk mengatasi tukak lambung

Furosemide 1 Amp Untuk mengobati penumpukan cairan karena gagal

jantung
Ketorolac 30 mg Untuk meredakan nyeri sedang hingga berat

Futrolit 500 ml Membantu mengatasi kebutuhan karbohidrat,cairan

dan elektrolit

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan kepala sakit sejak 2 - Pasien tampak meringis
hari yang lalu - TTV :
P : nyeri saat beraktifitas TD : 100/70 mmHg
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk N : 76 x/menit
R : nyeri di bagian kepala P : 18 x/menit
S : skala nyeri 4 S : 36 ◦c
T : nyeri hilang timbul, ±5 detik - Terdapat edema pada ekstremitas
- Pasien mengatakan kaki sakit dan bawah pasien, dan ada nyeri tekan
bengkak - Turgor kulit tidak elastis karena edema
- BB : 58,9 kg
- CRT : <3 detik
- Hemoglobin : 12.7 Gr%
- Hematocrit : 39.7 %
 - Creatinin : 1,3 mg/dl
- Ureum : 46 mg/dl
- kekuatan otot :
5 5
4 4

ANALISA DATA

Hari/ Data Etiologi Masalah

tgl/jam
27-06- DS : Pasien mengatakan kepala sakit sejak 2 hari agen Nyeri akut
2023 yang lalu pencedera

P : nyeri saat beraktifitas fisiologis

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri di bagian kepala
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul, ±5 detik
DO : Pasien tampak meringis
TD : 100/70 mmHg
N : 76 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36 ◦c
27-06- DS : pasien mengatakan kaki sakit dan bengkak kelebihan Hipervolemia
2023 DO : asupan

- terdapat edema derajat 2 pada ekstremitas cairan

bawah pasien, dan ada nyeri tekan

- Turgor kulit tidak elastis karena edema
BB : 58,9 kg
CRT : <3 detik
 Hemoglobin : 12.7 Gr%
Hematocrit : 39.7 %
Creatinin : 1,3 mg/dl
Ureum : 46 mg/dl
TD : 100/70 mmHg
N : 76 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36 ◦c
27-06- Factor resiko : Resiko cedera
2023 - Eksternal : ketidakamanan transportasi
- Internal : kegagalan mekanisme pertahanan
tubuh
Data penunjang :
kekuatan otot : 5 5
4 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D. 0077)

2. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan (D.0022)
3. Resiko cedera (D.0136)
 INTERVENSI

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

tgl/jam keperawatan

27-06- Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
2023 pencedera fisiologis Setelah dilakukan asuhan Observasi
(D. 0077) keperawatan selama 3 x 8 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Jam diharapkan tingkat 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri menurun dengan 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
KH : 4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 5. Identifikasi pengetahuan keyakinan tentang nyeri
2. Meringis menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
3. Gelisah menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Anjurkan keluarga control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Anjurkan istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyari
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Relaksasi
nafas dalam, dan Distraksi)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
27-06- Hipervolemia Keseimbanga cairan Pemantauan cairan (I.03121)
2023 berhubungan (L.05020) Observasi
dengan kelebihan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
asupan cairan keperawatan selama 3 x 8 2. Monitor frekuensi nafas
(D.0022) Jam diharapkan tingkat 3. Monitor tekanan darah
keseimbangan cairan 4. Monitor berat badan
meningkat dengan KH :
5. Monitor waktu pengisian kapiler
1. Edema menurun
2. Tekanan darah
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
membaik 7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
3. Berat badan membaik 8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. Dyspnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflex
hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Anjurkan batasi intake (minum)
2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat untuk penumpukan cairan di dalam
tubuh
27-06- Resiko cedera Setelah dilakukan asuhan Pencegahan cedera (I.14537)
2023 (D.0136) keperawatan selama 3 x 8 Observasi
Jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
cedera menurun dengan 2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
KH :
3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada
1. kejadian cedera
menurun
ekstremitas bawah
2. Tekanan darah Terapeutik
membaik 1. Sediakan pencahayaan yang memadai
3. Berat badan membaik 2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
3. Sosialisasikan pasien dan keluarga lingkungan ruang rawat (mis.
Penggunaan telpon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi
kamar mandi)
4. Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
5. Sediakan alas kaki antislip
6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika
perlu
7. Pastikan bel panggilan atau telpon mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunsi
11. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
12. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor
pada tempat tidur atau kursi
13. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat atau
alat bantu jalan)
15. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
16. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi penjegahan jatuh ke pasien dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari /tgl No Implementasi Evaluasi Paraf

Dx

Selasa,27-06-2023 1 Observasi S : pasien mengatakan :

08.00 wit Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuansi, - nyeri sudah mulai berkurang
kualitas, intensitas nyeri P : Nyeri dirasakan ketika beraktivitas
Hasil : Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
P : Nyeri dirasakan ketika beraktivitas R: Nyeri dirasakan dibagian kepala
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk S: Skala nyeri 4
R: Nyeri dirasakan dibagian kepala T: nyeri hilang timbul ±5 detik
S: Skala nyeri 4
- Pasien memahami dan mau melakukan anjuran
T: nyeri hilang timbul ±5 detik
yang diberikan
Terapeutik O : pasien tampak tenang dan melakukan ajaran
08.15 wit Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat dan tidur yang diberikan
Hasil : pasien masih terlihat lemas,pasien tidur 5-6 jam A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Edukasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
08.30 wit Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa frekuansi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri dengan cara menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas 2. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat dan
dalam, tarik nafas melalui hidung dan keluarkan melalui tidur
mulut 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
Hasil : pasien melakukan relaksasi napas dalam jika nyeri muncul analgetik
 08.45 wit Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Hasil : pasien mulai beradaptasi dengan nyeri yang hilang
timbul,pasien mampu memahami pemicu nyeri

Kolaborasi
09.00 wit Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Hasil : Ketorolac 30 mg/8jam
Selasa, 27-06-2023 2 Observasi S : pasien mengatakan sudah memahami penjelasan
08.00 Melakukan pemerikasaan tanda-tanda vital yang diberikan dan akan melakukan anjuran
Hasil : TD : 130/70 mmHg yang diberikan
N : 76 x/menit O : pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang
P : 18 x/menit diberikan
S : 36 ◦c - TD : 130/70 mmHg
11.00 wit Menimbang berat badan pasien N : 76 x/menit
Hasil : 58,9 kg P : 18 x/menit
11.05 wit Memonitor waktu pengisian kapiler S : 36 ◦c
Hasil : CRT : <3 detik
- BB : 58,9 kg
11.10. wit Memonitor turgor kulit
- CRT : <3 detik
Hasil : turgor kulit elastis
- Hemoglobin : 12.7 Gr%
12.15 wit Memonitor hasil pemeriksaan hematocrit,ureum dan creatini
- Hematocrit : 39.7 %
Hasil :
Hematocrit : 39.7 % Creatinin : 1,3 mg/dl Ureum : 46 - Creatinin : 1,3 mg/dl

mg/dl - Ureum : 46 mg/dl

A : masalah hypervolemia belum teratasi
 Edukasi
12.30 wit Menganjurkan pasien untuk kurangi minum air minimal 1
liter/hari
Hasil : pasien dapat memahami penjelasan yang diberikan,pasien
mengurangi minum
Kolaborasi
13.00 wit Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Selasa, 27-06-2023 3 Terapeutik
08.00 wit Menyediakan pencahayaan yang memadai
Hasil : pencahayaan terang
08.45 wit Menyediakan alas kaki anti slip
Hasil : menggunakan sandal karet
10.15 wit Mendiskusikan bersama anggota keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
Hasil : keluarga dapat memahami penjelasan yang diberikan dan
keluarga menemani pasien selama masa perawatan
Edukasi
11.00 wit Menjelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
Hasil : keluarga memahami penjelasan yang diberikan, serta
penghalang tempat tidur selalu terpasang.
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor pemeriksaan TTV
2. Timbang berat badan pasien
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat
S : pasien mengatakan dapat memahami penjelasan
yang diberikan dan mau menggunakan alas
lantai, alas kaki anti slip, dan tongkat
O : pasien dan keluarga tampak mengerti penjelasan
yang diberikan dan keluarga selalu menemani
pasien
A : masalah gangguan resiko cedera belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
pasien
2. Jelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
Rabu,28-06-2023 1 Observasi S : pasien mengatakan :
08.00 wit Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuansi, - nyeri sudah mulai berkurang
kualitas, intensitas nyeri P : Nyeri dirasakan ketika beraktivitas
Hasil : Q: Nyeri seperti kesetrum
P : Nyeri dirasakan ketika beraktivitas R: Nyeri dirasakan dibagian kepala
Q: Nyeri seperti kesetrum S: Skala nyeri 3
R: Nyeri dirasakan dibagian kepala T: nyeri hilang timbul ±5 detik
S: Skala nyeri 3
- Pasien memahami dan mau melakukan anjuran
T: nyeri hilang timbul ±5 detik
yang diberikan
Terapeutik O : pasien tampak tenang dan melakukan ajaran
08.15 wit Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat dan tidur yang diberikan
Hasil : pasien beristirahat 6-7 jam A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kolaborasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
09.00 wit Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
frekuansi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : Ketorolac 30 mg
2. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat dan
tidur
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgetic
Rabu,28-06-2023 2 Observasi S : pasien mengatakan sudah memahami penjelasan
08.00 Melakukan pemerikasaan tanda-tanda vital yang diberikan dan akan melakukan anjuran
Hasil : TD : 110/80 mmHg yang diberikan
N : 78 x/menit O : pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
 P : 18 x/menit - TD : 100/80 mmHg
S : 36 ◦c N : 78 x/menit
11.00 wit Menimbang berat badan pasien P : 18 x/menit
Hasil : 59.2 kg S : 36 ◦c

- BB : 59.2 kg
Kolaborasi
A : masalah hypervolemia belum teratasi
13.00 wit Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor pemeriksaan TTV
2. Timbang berat badan pasien
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
Rabu,28-06-2023 3 Terapeutik S : pasien mengatakan dapat memahami penjelasan
10.15 wit Mendiskusikan bersama anggota keluarga untuk selalu yang diberikan dan bergerak secara berhati-hati
mendampingi pasien O : pasien dan keluarga tampak mengerti penjelasan
Hasil : keluarga dapat memahami penjelasan yang diberikan dan yang diberikan dan keluarga selalu menemani
selalu menemani pasien pasien
A : masalah gangguan resiko cedera belum teratasi
Edukasi P : intervensi dilanjutkan
11.00 wit Menjelaskan alasan intervensi penjegahan jatuh ke pasien 1. Anjurkan keluarga untuk selalu
dan keluarga mendampingi pasien

Hasil : keluarga memahami penjelasan yang diberikan 2. Jelaskan alasan intervensi penjegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
Kamis,29-06-2023 1 Observasi S : pasien mengatakan :
08.00 wit Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuansi,
 kualitas, intensitas nyeri - nyeri sudah mulai berkurang
Hasil : P : Nyeri dirasakan ketika beraktivitas
P : Nyeri dirasakan ketika beraktivitas Q: Nyeri seperti gatal
Q: Nyeri seperti gatal R: Nyeri dirasakan dibagian kepala
R: Nyeri dirasakan dibagian kepala S: Skala nyeri 2
S: Skala nyeri 2 T: nyeri hilang timbul ±5 menit
T: nyeri hilang timbul ± 5 menit
- Pasien memahami dan mau melakukan anjuran
Terapeutik yang diberikan
08.15 wit Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat dan tidur O : pasien tampak tenang dan melakukan ajaran
Hasil : pasien memahami penjelasan yang diberikan oleh perawat yang diberikan
A : masalah nyeri akut teratasi
08.45 wit Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
P : intervensi dihentikan,instruksi dokter BLPL
Hasil : pasien memahami penjelasan yang diberikan oleh perawat

Kolaborasi
09.00 wit Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Hasil : Ketorolac 30 mg
Kamis,29-06-2023 2 Observasi S : pasien mengatakan sudah memahami penjelasan
08.00 Melakukan pemerikasaan tanda-tanda vital yang diberikan dan akan melakukan anjuran
Hasil : TD : 100/80 mmHg yang diberikan
N : 80 x/menit O : pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang
P : 18 x/menit diberikan
S : 36 ◦c - TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
 11.00 wit Menimbang berat badan pasien P : 18 x/menit
Hasil : 59,5 kg S : 36 ◦c
Kolaborasi
- BB : 59,5 kg
13.00 wit Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
A : masalah hypervolemia teratasi
P : intervensi dihentikan,instruksi dokter BLPL
Kamis,29-06-2023 3 Terapeutik S : pasien mengatakan dapat memahami penjelasan
10.15 wit Mendiskusikan bersama anggota keluarga untuk selalu yang diberikan
mendampingi pasien O : pasien dan keluarga mengerti penjelasan yang
Hasil : keluarga dapat memahami penjelasan yang diberikan dan diberikan dan keluarga selalu menemani pasien
selalu menemani pasien A : masalah gangguan resiko cedera teratasi
P : intervensi dihentikan,Instruksi dokter BLPL
Edukasi
11.00 wit Menjelaskan alasan intervensi penjegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
Hasil : keluarga memahami penjelasan yang diberikan
 LEMBAR KONSUL

KELOMPOK : III

RUANGAN : WIRASAKTI

NO HARI/TANGGAL MATERI KONSUL PARAF

CI LAHAN CI INSTITUSI