LAPORAN PENDAHULUAN

CONGESTIVE HEART FAILURE

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung

mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-

sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Gagal jantung merupakan

salah satu penyebab morbiditas & mortalitas. Akhir- akhir ini insiden gagal

jantung mengalami peningkatan. Gagal jantung merupakan tahap akhir dari

seluruh penyakit jantung dan merupakan masalah kesehatan dunia (Udjianti

Juni, 2011).

Perkembangan ekonomi secara cepat di Asia, kemajuan industri,

urbanisasi dan perubahan gaya hidup, peningkatan konsumsi kalori, lemak dan

garam, peningkatan konsumsi rokok dan penurunan aktivitas. Akibatnya terjadi

peningkatan insiden obesitas, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit

vaskular yang berujung pada peningkatan insiden gagal jantung.

Berdasarkan data Riskesdas tahun 2015, prevalensi gagal jantung di

Indonesia sebesar 0,3%. Menurut Kemenkes Republik Indonesia tahun 2014

menunjukan pasien yang dirawat dengan diagnosis gagal jantung (CHF)

mencapai 14.468 penderita. Pasien yang mengalami penyakit CHF yang

dilakukan perawatan mengalami masalah baik fisik, psikis dan spiritual

(Nurchayati, 2011).
2. Tujuan

a. Untuk mengetahui konsep penyakit Congestive Heart Failure

b. Untuk mengidentifikasi proses asuhan keperawatan pada klien

Congestive Heart Failure dimulai dari pengkajian sampai dengan

rencana asuhan keperawatan

B. TINJAUAN TEORI
1. Definisi

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana

jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi

kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Gagal

jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas & mortalitas. Akhir- akhir

ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Gagal jantung merupakan

tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan masalah kesehatan

dunia (Udjianti Juni, 2011).

Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk

memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan

jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi

jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau

disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2010).

2. Etiologi
a. Adanya kerusakan otot jantung

Contoh terjadi endokarditis

 b. Kelainan otot jantung

Penderita kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya kontraksi

jantung. Kondisi yang menyadari penyebab kelainan fungsi otot hipertensi

arterial dan penyakit otot degeneratif atau imflamasi.

c. Kerja ventrikel yang terbatas

Contoh: perikarditis perkembangan perikardium menyebabkan jaringan

pariel penekanan ke dalam menghambat miokardium untuk

berkontraksi (Kasron, 2012).

3. Klasifikasi Gagal Jantung

Menurut Brunner & Sudarth (2010) Klasifikasi Berdasarkan Tingkat

Kemampuan Fungsional New York Heart Assosiation (NYHA)

mengklasifikasikan gagal jantung menurut keluhan yang dialami penderita

sebagai berikut.

1. Kelas I

Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik pada penderita, aktivitas fisik biasa

tidak menimbulkan keluhan fatique, dispnea, atau palpitasi.

2. Kelas II

Sedikit keterbatasan aktivitas fisik, merasa nyaman bila istirahat, tetapi

aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan fatique, dispnea, atau

palpitasi.

3. Kelas III
 Keterbatasan yang nyata pada aktivitas fisik, merasa nyaman saat

istirahat namun gejala akan muncul saat melakukan aktivitas fisik

yang lebih ringan dari yang biasa.

4. Kelas IV

Rasa tidak nyaman saat melakukan aktivitas fisik apapun. Gejala sudah

muncul bahkan saat istirahat dan semakin parah ketika melakukan

aktivitas fisik (Manik, 2012).

4. Faktor predisposisi dan presipitasi

a. Faktor predisposisi

Yang merupakan faktor predisposisi gagal jantung antara lain: keadaan

penurunan fungsi ventrikel (hipertensi, penyakit arteri koroner,

kardiomiopati, penyakit pembuluh darah, penyakit jantung congenital), dan

keadaan yang membatasi pengisian ventrikel (stenosis mitral, kardiomiopati

dan penyakit pericardial).

b. Faktor presipitasi/pencetus

Yang merupakan faktor pencetus gagal jantung antara lain: meningkatnya

asupan (intake) garam, ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal

jantung, infak miokard akut, hipertensi, aritmia akut, infeksi, demam,

emboli paru, anemia, tirotoksikosis, kehamilan, dan endokarditis infektif

(Mutaqqin, 2013).
5. Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi

untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :

a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor

b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap

peningkatan volume

c. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin

d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap

cairan

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi

vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek

waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan

menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan

dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan

pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau

kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan (Mutaqqin,

2013).
6. Tanda dan gejala
Tanda dominan :

Meningkatnya volume intravaskuler. Kongestif jaringan akibat tekanan arteri

dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi kongesti

dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

Gagal jantung kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak mampu

memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :

a) Dispnue

Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran

gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam

hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND)

b) Batuk

c) Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari

sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil

katabolismeJuga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk

bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.

d) Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas

dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.

Gagal jantung kanan:

a) Kongestif jaringan perifer dan viseral.

 b) Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting,

penambahan berat badan.

c) Hepatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi

akibat pembesaran vena di hepar

d) Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam

rongga abdomen.

e) Nokturia

f) Kelemahan

7. Pemeriksaan penunjang
a. Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau

efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.

b. Pemeriksaan Laboratorium meliputi : Elektrolit serum yang

mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi

darah dari adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah

c. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis,

iskemia dan kerusakan pola.mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi,

infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi pentyakit katub

jantung.

d. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan

mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh

darah atau peningkatan tekanan pulnonal.

e. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan

jantung.

f. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan

membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub

atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.

g. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan

fungsi ginjal, terapi diuretic.

h. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF

memperburuk PPOM.

i. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau

hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.

j. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan

jantung,missal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK

k. dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

8. Pathways

8. Pengkajian
a. Pengumpulan Data

1. Identitas pasien dan penanggung jawab yang meliputi : nama, umur,

alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, jenis kelamin, status, dan hubungan

pasiendengan penanggung jawab.

2. Riwayat kesehatan :

a. Keluhan utama

Biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien dengan sesak nafas

b. Riwayat kesehatan sekarang

 Merupakan pengaturanyang berfokus pada apa yang paling dirasakan dan

mengganggu klien dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :

a) P (Paliative) hal yang paling memberatkan dan meringankan keluhan

pada klien dengan penyakit CHF.

b) Q (Qualitative) bagaimana klien menggambarkan atau

mengekpresikan wajahnya atau skala nyeri.

c) R (Region) kaji daerah mana yang mengalami gangguan pada

penyakit CHF.

d) S (severty) kaji apakah gangguan mengalami penyebaran kedaerah

lain atau hanya bersifat lokal.

e) T (Time) kaji waktu timbulnya gangguan, lamanya, kapan dan

bagaimana dirasakan.

c. Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit keturunan dan

penyakit menular. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan

adanya faktor predisposisi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-

penyakit yang disinyalir sebagai penyebab CHF.

e. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara

mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang

dilakukan terhadap dirinya

f. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit

mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang

juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan

kesehatan.Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum

alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi

timbulnya penyakit.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu

melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk

mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan

kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan

effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari

sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan

metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan CHF

keadaan umumnya lemah.

3. Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai

kebiasaan ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena

keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest

sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada

struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus

degestivus.
4. Pola aktivitas dan latihan

Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan

pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

5. Pola tidur dan istirahat

Dalam pengkajian pola tidur dan istirahat, perlu ditanyakan

mengenai kebutuhan tidur dan istirahatnya.

6. Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami

perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien

tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus

mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien

di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan semua itu

mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.

7. Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang

tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada.

Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa

penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini

pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.

8. Pola sensori dan kognitif

Kemungkinan fungsi panca indera pasien tidak mengalami

perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.

9. Pola reproduksi seksual

 Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks

intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien

berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah

10. Pola penanggulangan stress

Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan

mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada

perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin

dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan

dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah

suatu cobaan dari Tuhan.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Dilihat keadaan umum klien

b. Tanda-tanda vital

Kaji Tekanan darah, Nadi, Respirasi, dan suhu

c. Data aspek biologis

a) Integumen

Kaji adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan pigmentasi,

turgor kulit, kelembapan, mengelupas atau bersisik, perdarahan,

 pruritus, ensim, serta adanya bekas atau tanda urtikaria atau dermatitis

pada rambut di kaji warna rambut, kelembaban dan kusam.

b) Kepala

Dikaji tentang bentuk kepala, simetris adanya penonjolan, riwayat

trauma, adanya keluhan sakit kepala atau pusing, vertigo, ataupun

hilang kesadaran.

c) Mata

Adanya penurunan ketajaman penglihatan akan menambah stres yang

di rasakan klien. Serta riwayat penyakit mata lainya.

d) Hidung

Adanya pernafasan menggunakan cuping hidung,rinitis alergi dan

fungsi olfaktori.

e) Mulut dan laring

Dikaji kebersihan dan kelengkapan pada gigi dan gusi adanya

perdarahan, mukosa mulut. Gangguan rasa menelan dan mengunyah,

dan sakit pada tenggorok serta sesak atau perubahan suara.

f) Leher

Dikaji adanya nyeri leher, refleks menelan, kaku pada pergerakaan,

pembesran tiroid serta penggunaan otot-otot pernafasan, peningkatan

JVP.

g) Thorak

 Inspeksi

Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan kesemetrisan adanya

 peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-otot

Interkostalis, sifat dan irama pernafasan serta frekwensi

peranfasan.

 Palpasi.

Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan, ekspansi dan taktil

fremitus.

 Perkusi

Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor

sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.

 Auskultasi.

Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan expirasi

lebih dari 4 detik atau lebih dari 3x inspirasi, dengan bunyi

pernafasan dan Wheezing.

h) Sistem kardiovaskuler

Jantung di kaji adanya pembesaran jantung atau tidak, bising nafas

dan hyperinflasi suara jantung melemah. Tekanan darah dan nadi yang

meningkat serta adanya pulsus paradoksus.

i) Abdomen

Perlu di kaji tentang bentuk, turgor, nyeri, serta tanda-tanda infeksi

karena dapat merangsang penyakit efusi pleura frekuensi pernafasan,

serta adanya konstipasi karena dapat nutrisi.

j) Ekstrimitas atas dan bawah

 Di kaji adanya edema ekstermitas, tremor dan tanda-tanda infeksi

pada ekstermitas.

9. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung,

peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi

sekuncup

2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot

pernafasan, disfungsi neuromuscular hipoventilasi.

4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,

penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan

curah jantung.

5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi

cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan

hipertensi pulmonal

6. Anxietas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan

peran dalam lingkungan sosial atau ketidakmampuan yang permanen.

7. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah

 10. Rencana asuhan keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Penurunan curah NOC : NIC :
jantung  Cardiac Pump Cardiac Care
Batasan Karakteristik: effectiveness a. Evaluasi adanya
a. Nyeri dada  Circulation Status nyeri dada (
b. Kelelahan  Vital Sign Status intensitas,lokasi,
c. Peningkatan durasi)
frekuensi jantung Kriteria Hasil: b. Catat adanya
d. Sesak a. Tanda Vital dalam disritmia jantung
e. Cyanosis rentang normal c. Catat adanya
(Tekanan darah, Nadi, tanda dan gejala
Faktor yang respirasi) penurunan
berhubungan : b. Dapat mentoleransi cardiac putput
a. Respon fisiologis aktivitas, tidak ada d. Monitor status
otot jantung kelelahan kardiovaskuler
b. Peningkatan c. Tidak ada edema e. Monitor status
frekuensi paru, perifer, dan pernafasan yang
c. Dilatasi, hipertropi tidak ada asites menandakan
atau peningkatan d. Tidak ada penurunan gagal jantung
sekuncup kesadaran f. Monitor abdomen
sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance
cairan
a. Monitor adanya
perubahan
tekanan darah
b. Monitor respon
pasien terhadap
efek pengobatan
antiaritmia
c. Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan
d. Monitor toleransi
aktivitas pasien
e. Monitor adanya
18yspnea,
fatigue, tekipneu
dan ortopneu
f. Anjurkan untuk
menurunkan
stress
Vital Sign
Monitoring
a. Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
b. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
c. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
d. Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
e. Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualitas
dari nadi
g. Monitor adanya
pulsus
paradoksus
h. Monitor adanya
pulsus alterans
i. Monitor jumlah
dan irama jantung
j. Monitor bunyi
jantung
k. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
l. Monitor suara
paru
m. Monitor pola
pernapasan
 abnormal
n. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
o. Monitor sianosis
perifer
p. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
q. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC:

efektif  Circulation status Peripheral
Batasan Karakteristik  Tissue Prefusion : Sensation
: cerebral Management
(Manajemen sensasi
a. Perubahan frekuensi perifer)
respirasi di luar Kriteria Hasil : a. Monitor adanya
batas parameter 1. mendemonstrasikan daerah tertentu
b. Penggunaan otot status sirkulasi yang yang hanya peka
pernafasan ditandai dengan : terhadap
tambahan a. Tekanan systole panas/dingin/tajam
c. Balikkan kapiler > 3 dan diastole / tumpul
detik (Capillary dalam rentang b. Monitor adanya
refill) yang diharapkan paretese
d. Abnormal gas darah b. Tidak ada c. Instruksikan
arteri ortostatik keluarga untuk
e. Perasaan hipertensi mengobservasi
”Impending Doom” c. Tidak ada tanda kulit jika ada lsi
(Takdir terancam) tanda peningkatan atau laserasi
f. Bronkospasme tekanan d. Gunakan sarun
g. Dyspnea intrakranial (tidak tangan untuk
h. Aritmia lebih dari 15 proteksi
i. Hidung kemerahan mmHg) e. Batasi gerakan
j. Retraksi dada 2. mendemonstrasikan pada kepala, leher
k. Nyeri dada kemampuan kognitif dan punggung
yang ditandai dengan: f. Monitor
 a. berkomunikasi kemampuan BAB
dengan jelas g. Kolaborasi
dan sesuai pemberian
dengan analgetik
kemampuan h. Monitor adanya
b. menunjukkan tromboplebitis
perhatian, i. Diskusikan
konsentrasi dan menganai
orientasi penyebab
c. memproses perubahan sensasi
informasi
d. membuat
keputusan
dengan benar
menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter
3 Ketidakefektifan Pola NOC : NIC :
Nafas  Respiratory status : a. Buka jalan nafas
Batasan Karakteristik Ventilation b. Posisikan pasien
:  Respiration status : semi fowler
a. Penurunan Airway Patiency c. Identifikasi
pertukaran udara  Vital Sign Status pasien perlunya
b. Menggunakan otot pemasangan alat
jalan nafas buatan
pernafasan Kriteria Hasil :
d. Pasang mayo bila
c. Nasal faring a. Mendemonstrasikan
perlu
d. Dyspnea batuk efektif yang e. Keluarkan sekret
e. Orthopneua bersih, tidak ada f. Auskultasi suara
f. Penyimpangan dada sianosis dan dyspnea nafas
g. Nafas pendek b. Menunjukan jalan g. Lakukan suction
h. Pernafasan rata-rata nafas yang paten h. Berikan
c. Tanda-tanda vital bronkodilator bila
minimal:
perlu
Bayi= <25/>60 dalam rentang normal
i. Berikan
1-4=<20/ >30 pelembab udara
5-14= <14/>25 j. Atur intake untuk
>14= <11/>24 cairan respiratory
Dewasa volume monitoring=
 tidal 500 ml saat monitor rata-rata
istirahat bagi irama, kedalaman
volume tidal 6-8 dan usaha
ml/kg pernafasan
k. Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan
l. Monitor suara
nafas
m. Catat lokasi
trakea
n. Monitor
kelelahan otot
diagfragma
o. Auskultasi suara
nafas
p. Tentukan
kebutuhan
suction
q. Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya.

4 Gangguan pertukaran NOC: NIC :

gas  Respiratory Status :
Batasan Karakteristik Gas exchange Airway
:  Respiratory Status : Management
a. Sakit kepala pada ventilation
saat bangun tidur  Vital Sign Status a. Buka jalan nafas,
b. Gangguan guanakan teknik
penglihatan Kriteria Hasil : chin lift atau jaw
c. Gas darah arteri ningkatan ventilasi dan thrust bila perlu
yang tidak normal oksigenasi yang adekuat b. Posisikan pasien
d. pH arteri yang tidak 1. Memelihara untuk
normal kebersihan paru paru memaksimalkan
e. ketidaknormalan dan bebas dari tanda ventilasi
frekuensi, irama, tanda distress c. Identifikasi pasien
dan kedalaman pernafasan perlunya
pernapasan 2. Mendemonstrasikan pemasangan alat
f. warna kulit tidak batuk efektif dan suara jalan nafas buatan
normal nafas yang bersih, d. Pasang mayo bila
g. konfusi tidak ada sianosis dan perlu
h. sianosis dyspneu (mampu e. Lakukan
g. karbondioksida mengeluarkan sputum, fisioterapi dada
menurun mampu bernafas jika perlu
h. diaphoresis dengan mudah, tidak f. Keluarkan sekret
i. hiperkapnia ada pursed lips) dengan batuk atau
j. hiperkarbia 3. Tanda tanda vital suction
k. hipoksia dalam rentang normal g. Auskultasi suara
l. hipoksemia nafas, catat
m. iritabilitas adanya suara
n. napas cuping hidung tambahan
o. gelisah h. Lakukan suction
p. somnolen pada mayo
q. takikardi i. Berika
bronkodilator bial
Faktor yang perlu
berhubungan : j. Barikan pelembab
a. Perubahan udara
membrane kapiler- k. Atur intake untuk
alveolar cairan
b. Ketidakseimbanga mengoptimalkan
n perfusi-ventilasi keseimbangan.
l. Monitor respirasi
dan status O2
Respiratory
Monitoring
a. Monitor rata –
rata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
b. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot
supraclavicular
dan intercostal
c. Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
d. Monitor pola nafas
: bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan
otot diagfragma (
gerakan paradoksis
)
g. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
h. Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
i. Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
AcidBase
Managemen
a. Monitro IV line
b. Pertahankanjalan
nafas paten
c. Monitor AGD,
tingkat elektrolit
d. Monitor status
hemodinamik(CV
P, MAP, PAP)
e. Monitor adanya
tanda tanda gagal
nafas
f. Monitor pola
respirasi
g. Lakukan terapi
oksigen
h. Monitor status
neurologi
5 Kelebihan volume NOC : NIC:
cairan  Electrolit and acid Fluid management
Batasan Karakteristik base balance a. Timbang
:  Fluid balance popok/pembalut
a. Ansietas jika diperlukan
b. Dispneu Kriteria Hasil: b. Pertahankan
c. Gelisah a. Terbebas dari edema, catatan intake dan
d. Suara nafas tidak efusi, anaskara output yang akurat
normal b. Bunyi nafas bersih, c. Pasang urin kateter
e. Perubahan elektrolit tidak ada jika diperlukan
f. Perubahan tekanan dyspneu/ortopneu d. Monitor hasil lAb
darah c. Terbebas dari distensi yang sesuai
g. Perubahan status vena jugularis, reflek dengan retensi
mental hepatojugular (+) cairan (BUN ,
h. Perubahan pola d. Memelihara tekanan Hmt , osmolalitas
nafas vena sentral, tekanan urin )
i. Penurunan kapiler paru, output e. Monitor status
hemoglobin dan jantung dan vital sign hemodinamik
hematokrit dalam batas normal termasuk CVP,
j. Edema e. Terbebas dari MAP, PAP, dan
k. Peningkatan tekanan kelelahan, kecemasan PCWP
vena sentral atau kebingungan f. Monitor vital sign
l. Asupan melebihi f. Menjelaskan indikator g. Monitor indikasi
haluaran kelebihan cairan retensi / kelebihan
m. Distensi vena cairan (cracles,
jugularis CVP , edema,
n. Oligouria distensi vena leher,
o. Ortopnea asites)
p. Efusi pleura h. Kaji lokasi dan
q. Reflex luas edema
hepatojugularis i. Monitor masukan
positif makanan / cairan
r. Perubahan tekanan dan hitung intake
arteri pulmonal kalori harian
s. Ongesti paru j. Monitor status
t. Gelisah nutrisi
u. Bunyi jantung S3 k. Berikan diuretik
v. Perubahan berat sesuai interuksi
jenis urin l. Batasi masukan
w. Kenaikan berat cairan pada
badan dalam periode keadaan
singkat hiponatrermi dilusi
dengan serum Na
Faktor yang < 130 mEq/l
berhubungan : m. Kolaborasi dokter
a. Gangguan jika tanda cairan
mekanisme berlebih muncul
pengaturan memburuk
b. Asupan cairan yang Fluid Monitoring
berlebihan a. Tentukan riwayat
 c. Asupan natrium jumlah dan tipe
yang berlebihan intake cairan dan
d. Peningkatan asupan eliminaSi
cairan sekunder b. Tentukan
akibat kemungkinan
hiperglikemia, faktor resiko dari
pegobatan, dorongan ketidak
kompulsif untuk seimbangan cairan
minum air dan (Hipertermia,
aktivitas lainnya terapi diuretik,
e. Ketidakcukupan kelainan renal,
protein sekunder gagal jantung,
akibat penurunan diaporesis,
asupan atau disfungsi hati, dll )
peningkatan c. Monitor berat
kehilangan badan
f. Disfungsi ginja, d. Monitor serum dan
gagal jantung, elektrolit urine
retensi natrium, e. Monitor serum dan
imobilisasi, dan osmilalitas urine
aktivitas lainnya f. Monitor BP, HR,
dan RR
g. Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
h. Monitor parameter
hemodinamik
infasif
i. Catat secara akutar
intake dan output
j. Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
k. Monitor tanda dan
gejala dari odema
6 Anxietas NOC : NIC :
Batasan Karakteristik  Anxiety control Anxiety Reduction
:  Coping (penurunan
Perilaku  Impulse control kecemasan)
a. Penurunan Kriteria Hasil : a. Gunakan
produktivitas 1. Klien mampu pendekatan yang
b. Mengekspresikan mengidentifikasi dan menenangkan
kekhawatiran mengungkapkan gejala b. Nyatakan dengan
 akibat perubahan cemas jelas harapan
dalam peristiwa 2. Mengidentifikasi, terhadap pelaku
hidup mengungkapkan dan pasien
c. Gerakan yang menunjukkan tehnik c. Jelaskan semua
tidak relevan untuk mengontol prosedur dan apa
d. Gelisah cemas yang dirasakan
e. Memandang 3. Vital sign dalam batas selama prosedur
sekilas normal d. Pahami prespektif
f. Insomnia 4. Postur tubuh, ekspresi pasien terhdap
g. Kontak mata buruk wajah, bahasa tubuh situasi stres
h. Resah dan tingkat aktivitas e. Temani pasien
i. Menyelidik dan menunjukkan untuk memberikan
tidak waspada berkurangnya keamanan dan
kecemasan mengurangi takut
Afektif f. Berikan informasi
a. Gelisah faktual mengenai
b. Kesedihan yang diagnosis,
mendalam tindakan prognosis
c. Distress g. Dorong keluarga
d. Ketakutan untuk menemani
e. Perasaan tidak anak
adekuat h. Lakukan back /
f. Fokus pada diri neck rub
sendiri i. Dengarkan dengan
g. Peningkatan penuh perhatian
kekhawatiran j. Identifikasi tingkat
h. Iritabilitas kecemasan
i. Gugup k. Bantu pasien
j. Gembira berlebihan mengenal situasi
k. Nyeri dan yang menimbulkan
peningkatan kecemasan
ketidakberdayaan l. Dorong pasien
yang persisten untuk
l. Marah mengungkapkan
m. Menyesal perasaan,
n. Perasaan takut ketakutan, persepsi
o. Ketidakpastian’ m. Instruksikan
p. Khawatir pasien
Fisiologis menggunakan
a. Wajah tegang teknik relaksasi
b. Peningkatan n. Barikan obat untuk
keringat mengurangi
c. Peningkatan kecemasan
keteganbgan
d. Terguncang
e. Gemetar/tremor
 f. Suara bergetar

Faktor yang
berhubungan :
Terpajan toksin
a. Hubungan
keluarga/hereditas
b. Transmisi dan
penularan
interpersonal
c. Krisis situasi dan
maturasi
d. Stress
e. Penyalahgunaan zat
f. Ancaman kematian
g. Ancaman atau
perubahan pada
status peran, fungsi
peran, lingkungan,
status kesehatan,
status ekonomi, atau
pola interaksi
h. Ancaman terhadap
konsep diri
i. Konflik yang tidak
disadari tentang nilai
dan tujuan hidup
yang esensial
j. Kebutuhan yang
tidak terpenuhi

7 Intoleransi aktivitas NOC NIC

Batasan karakteristik :  Energy conservation Energy
a. Ketidaknyamanan  Self Care : ADLs Management
atau dispnea saat a. Observasi adanya
beraktivitas Kriteria Hasil : pembatasan klien
b. Melaporkan 1. Berpartisipasi dalam dalam melakukan
keletihan atau aktivitas fisik tanpa aktivitas
kelemahan secara disertai peningkatan b. Dorong anal untuk
verbal tekanan darah, nadi mengungkapkan
c. Frekuensi jantung dan RR. perasaan terhadap
atau tekanan darah 2. Mampu melakukan keterbatasan
tidak normal sebagai aktivitas sehari hari c. Kaji adanya factor
respon dari aktivitas (ADLs) secara mandiri yang
d. Perubahan EKG menyebabkan
 yang menunjukkan kelelahan
aritmia atau iskemia d. Monitor nutrisi
dan sumber energi
Faktor yang tangadekuat
berhubungan : e. Monitor pasien
a. Tirah baring dan akan adanya
imobilitas kelelahan fisik dan
b. Kelemahan umum emosi secara
c. Ketidak seimbangan berlebihan
antara suplai dan f. Monitor respon
kebutuhan oksigen kardivaskuler
d. Gaya hidup kurang terhadap aktivitas
sehat g. Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
a. Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanak
an progran terapi
yang tepat.
b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
c. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan
social
d. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
f. Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
g. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
h. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
i. Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
j. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Sudarth, 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Jakarta EGC

Kasron, 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta : Nuha

Medika

Mutaqqin, 2013. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Yogyakarta: Selemba Medika

Nanda, Nic Noc, 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan. Jakarta : Selemba Medika

Udjianti, Wajani Juni. 2011. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Selemba

Medika