MAKALAH

PROSES KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN BERFIKIR KRITIS

Mata Kuliah : Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis

Jurusan : Prodi Keperawatan B
Fakultas : Kesehatan

DISUSUN OLEH:
1. Roshayani : 017231050
2. Masdiana Damanik : 017231042
3. Yunistia Munthe : 017231049
4. Rusniwati : 017231041
5. Tri Pardianto : 017231039

UNIVERSITAS NGUDIWALUYO
2023
 STUDI KASUS
Seorang laki-laki berusia 58 tahun dirawat dengan keluhan sesak nafas. Keluhan
tersebut dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan timbul saat malam hari saat pasien tidur
dengan posisi telentang dan saat beraktivitas ringan. Pasien mempunyai Riwayat
demam rematik. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 170/100 mmHg, frekuensi nadi
112 kali/menit,frekuensi nafas 30 kali/menit,tampak adanya retraksi dada,kesadaran
compos mentis,tekanan vena jugularis 5+3 cmH20 dan ditemukan adanya edema+2
pada kedua tungkai. Hasil auskultasi didapatkan ronchi basah pada kedua basal
paru,terdengar suara S3 dan S4 serta murmur pada area apeks. Ekstremitas teraba
dingin dan berkeringat.
Pasien bekerja sebagai tukang ojek, istrinya seorang ibu rumah tangga dan buruh cuci.
Pasien dikarunia 2 orang putri,9 tahun dan 5 tahun. Pasien berasal dari suku jawa.
Hasil pemeriksaan X-Ray dada didapatkan CTR 70% dengan kongesti pulmonal.
Hasil pemeriksaan echocardiografi didapatkan ejeksi fraksi 45% dan hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan Natrium 140 mmol/L,Clorida 100
mmol/L,magnesium 2,4 mmol/L dan Calsium 1,9 mmol/L. Saat ini pasien di
istirahatkan,diberikan oksigen melalui nasal kanula 3 liter/menit dan diberi obat
captopril 3x6,25 mg,Lasix 2x1 amp dan pembatasan cairan.

Tugas :
1. Buatlah makalah proses keperawatan dengan pendekatan berfikir kritis pada
kasus diatas.
a. Pengkajian. Rumusan pertanyaan – pertanyaan untuk mendapatkan pengkajian
yang lengkap pada kasus diatas
b. Diagnosa Keperawatan. Buatlah diagnosa keperawatan prioritas pada kasus diatas
(3 diagnosa). Merujuk pada NANDA atau SDKI
c. Intervensi keperawatan. Buatlah rencana keperawatan lengkap dengan merujuk
pada SLKI dan SIKI atau NOC dan NIC
d. Implementasi
e. Evaluasi
2. Gunakan kerangka kerja dengan menggunakan diagram dibawah
3. Gunakan panduanSDKI,SIKI dan SLKI
4. Kumpulkan tugas sehari sebelum presentasi dalam bentuk paper dan ppt pada
google drive.

Rumusan petanyaan pada kasus diatas adalah :

 .Sudah berapa lama px sakit Hipertensi?
 Apakah ada Riwayat keluarga/orangtua sakit hipertensi?
 Apakah selama ini px rutin kontrol?
 Apakah pasien sudah membatasi cairan dan aktifitas?
 Bagaimana Asuhan keperawatan pasien dengan gagal jantung kongestif?
 LAPORAN PENDAHULUAN
(CONGESTIVE HEART FAILURE) GAGAL JANTUNG KONGESTIF

1. Defenisi
Gagal Jantung Kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk memompa
darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh akan
oksigen dan nutrisi (Black dan Hawks,2009).
Gagal Jantung Kongestif adalah keadaan Ketika jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh
untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan
tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani 2016).

2. Etiologi
Gagal jantung kongestif disebabakan oleh disfungsi miokardial dimana
jantung tidak mampu untuk mensuplai darah yang cukup untuk
mempertahankan kebutuhan metabolik jaringan perifer dan organ-organ tubuh
lainnya. Gangguan fungsi miokard sebagai akibat dari miokard infark akut
(MI),prolonged cardiovaskuler stress (hipertensi dan penyakit
katub),toksin(ketergantungan alkohol) atau infeksi (Crawford 2009).
Etiologi Gagal jantung kongestif dapat dibedakan dalam kelompok yang
terdiri dari kerusakan kontraktilitas ventrikel,peningkatan afterload dan
kerusakan relaksasi dan pengisian ventrikel (kerusakan pengisian diastolik).
Kerusakan kontraktilitas dapat disebabkan oleh coronary artery
diseases(mikard infark dan transient miokard iskemia),chronic volume
overload(mitral dan aorta regurgitasi),dan cardiomopathies. Peningkatan
afterload terjadi karena stenosis aorta,mitral regurgitasi, hypervolemia,
ventikel septal defek, paten duktus arterious dan tidak terkontrolnya hipertensi
berat. Sedangkan kerusakan fase diastolik ventrikel disebabkan karena
hipertrofi ventrikel kiri, restrictive cardiomyopathy, fibrosis miokard,
transient myocardial ischemia, kontriksi pericardial atau tamponade (Lilly
2011; Black & Hwaks 2009).

3. Patofisiologi
Kekuatan jantung untuk merespon stres tidak mencukupi dalam memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya
sebagai organ pemompa,sehingga terjadi yang namanya gagal jantung. Pada
tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika
cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan respon fisiologi
tertentu pada penurunan curah jantung.Semua respon ini menunjukkan upaya
tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon primer
yaitu meningkatkan aktifitas adrenergik simpatis,meningkatnya beban awal
akibat aktifitas neurohormon,dan hipertrofi ventrikel.
Mekanisme dasar dari ggal jantung adalah gangguan kontrraktilitas jantung
yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal.Bila
curah jantung berkurang,sistem sraf simpatis akan mempercepat frekuensi
jantung untuk mempertahankan curah jantung.Bila mekanisme ini gagal,maka
meknisme sekuncup yang akan menyesuaikan. Volume sekuncup adalah
jumlah darah yang dipompapada setiap kontraksi,yang dipengaruhi oleh 3
 faktor yaitu (1)preload( jumlah darah yang mengisi
jantung),(2)kontraktilitas(perubahankekuatan kintraksi yang terjadi pada
tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan
kadar kalsium.(3) afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang
harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
timbul oleh tekanan arteriole).

PATHWAY
Klasifikasi
Klasifikasi CHF yang digunakan di kancah internasional menurut New York Heart
Assosiation (NYHA), CHF dapat diklasifikasikan menurut derajat dan beratnya gejala
yang timbul (AHA,2012)
a) NYHA I
Akti fitas fisik tidak mengalami pembatasan. Ketika melakukan aktivitas biasa
tidak menimbulkan gejala lelah, palpitasi, sesak nafas atau angina.
b) NYHA II
Aktifitas fisik sedikit terbatas . Ketika melakukan aktifitas biasa dapat
menimbulkan gejala lelah, palpitasi, sesak nafas atau angina tetapi akan merasa
nyaman ketika istirahat
c) NYHA III
Ditandai dengan keterbatasan - keterbatasan dalam melakukan aktifitas . Ketika
melakukan aktifitas yang sangat ringan dapat menimbulkan lelah, palpitasi dan
sesak nafas.
d) NYHA IV
Tidak dapat melakukan aktifitas karena ketidaknyamanan . Keluhan - keluhan
seperti gejala insufisiensi jantung atau sesak nafas sudah timbul pada waktu
pasien beristirahat . Keluhan akan semakin berat pada aktifitas ringan.

Manifestasi Klinik
1. Peningkatan volume intravascular
2. .Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung
3. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkayan
tekanan vena sistemik.
4. Edema pulmonal akibat peningkaan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, dimanifestasikan
dengan batuk dan napas pendek
5. Pusing,kekacauan mental,keletihan,intoleransi jantung terhadap latihan dan
suhu panas,extremitas dingin,dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke
jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron,retensi natrium dan cairan ,serta peningkatan
volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun ( pelepasan
renin ginjal). Sumber: Niken Jayanthi(2010)

Studi Diagnostik CHf

1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemiavera
2. Hitung Sel darah putih:lekositosis atau keadaan infeksi lain.
3. Analisa gas darah
4. Fraksi lemak: Peningkatan kadar kolesterol
5. Serum ketokolenik pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal.
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungs ginjal dan hati untuk menilai efek yang terjadi akibat CHF
terhadap fungsi hepar atau ginjal.
8. Tiroid untuk menilai peningkatan aktivitas tiroid.
9. Echocardiogram untuk menilai senosis/inkopetensi,pembesaran
ruang jantung,hipertropi ventrikel.
10. Cardiac scan untuk menilaiunderperfusion otot jantung,yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rotgen thorak untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG untuk menilai hipertropi atrium/ventrikel,iskemia,infark,dan disritmia.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah

1. Meningkatkan oksigenasi dengan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat
dan membatasi aktivitas.
2. Meningkatkan Kontraktilitas otot jantung.
3. Mengatasi keadaan revisible,tirotoksikosis,miksedema,aritmia.
4. Digitalisasi
a) Dosis digitalisasi
Digoksin oral untuk digitalisasi cepat o,5 mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam
dan dilanjut an 2x0,5 mg selama 2-4 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-
4 hari.
b) Digoksin IV 1,2 -1,6 mg dalam 24 jam.
c) Cedilandid IV 1,2-1,6 mg dalam 24 JAM
d) Dosis penunjang untuk gagal jantung adalah digoksin 0,25
mg sehari.Untuk usia lanjut dosisnya disesuaikan
e) Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg sehari.
Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang
berat
a. Digoksin 1.1.5 mg iv perlahan-lahan.
b. Cedilamid 0,4-0,8 iv perlahan -lahan.

7. Komplikasi Gagal Jantung Kongestif yang mungkin terjadi adalah

A. Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri, terjadi
bila ventrikel kiri mengalami kerusakan yang luas , otot jantung kehilangan
kekuatan kontraktilitasnya, menimbulkan penurunan curah jantung dengang
perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital (jantung, otak, gonjal)
(Smeltzer & Bare 2010)

B. Episode Tromboemboli
Kurangnya mobilitas pasien penyakit jantung dan adanya gangguan sirkulasi
yang menyertai kelainan ini berperan dalam pembentukan trombus
intrakardial dan intravaskuler. Begitu pasien meningkatkan aktifitas setelah
mobilitas lama sebuah trombus dapat terlepas (embolus) dan dapat terbawa ke
otak, ginjal, usus dan paru (Smeltzer & Bare 2010)

C. Efusi perikardial dan tamponade jantung

Efusi perikardial masuknya cairan kedalam kantung perikardium.
Perkembangan efusi yang cepat dapat meregangkan perikardium sampai
ukuran maksimal dan menyebabkan penurunan curah jantung serta aliran balik
 ke jantung, hasil akhir proses ini adalah tamponade jantung (Smeltzer & Bare
2010)
D. Aritmia
Pasien dengan gagal jantung kongestif memiliki kemungkinan besar
mengalami aritmia. Hal tersebut dikarenakan adanya pembesaran ruangan
jantung (peregangan jaringan atrium dan ventrikel) menyebabkan
gangguan kelistrikan jantung. Gangguan kelistrikan yang sering terjadi
adalah fibrilasi atrium. Pada keadaan tersebut, depolarisasi otot jantung
timbul secara cepat dan tidak terorganisir sehingga jantung tidak mampu
berkontraksi secara normal. Hal tersebut menyebabkan penurunan cardiac
output dan resiko pembentukan trombus ataupun emboli. Jenis aritmia lain
yang sering dialami oleh pasien adalah ventikular takiaritmia, yang dapat
menyebabkan kematian mendadak pada penderita (Black & Hwaks 2009).

Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan

Pengkajian Keperawatan
1. Primary Survey
a. Airway
Penderita CHF, terkadang mengalami sumbatan atau terjadi penumpukan secret.
Pasien juga biasanya batuk dengan atau tanpa sputum (Carvalho, 2019).
b. Breathing
Biasanya pada pasien CHF ditemukan sesak nafas dengan aktivitas ringan ataU
istirahat, respirasi meningkat (lebih dari 24 x/menit), irama ireguler dangkal, terdapat
suara napas tambahan: ronchi & krekles, ekspansi dada tidak penuh dan terdapat
penggunaan otot bantu nafas (Minartin, 2018).
c. Circulation
Biasanya pada pasien CHF ditemukan nadi lemah, tidak teratur, takikardi, tekanan
darah meningkat/menurun, adanya edema, pitting edema, CRT > 3 detik, akral dingin,
kulit pucat, bunyi jantung S3, gallop, sianosis dan output urine menurun (Minartin,
2018).
d. Disability
Biasanya pasien CHF pusing, disorientasi dan penurunan kesadaran apabila
mengalami gangguan perfusi yang berat (Sari, 2018).
e. Exposure
Seluruh pakaian harus dibuka untuk memudahkan pengkajian menyeluruh (Sari,2018).

2. Sekundari Survey
a. Data umum
Berdasarkan penelitian Maulidta (2015), menunjukkan penderita jantung paling
banyak berada pada usia 55-65 tahun.

b. Keluhan utama
Keluhan klien dengan CHF adalah sesak napas.

c. Riwayat penyakit sekarang

Menggambarkan kejadian sampai terjadi penyakit saat ini, dengan mengajukan
serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik secara PQRST. Tanyakan juga
gajala-gejala lain yang mengganggu pasien seperti munculnya dispnea/sesak saat
bekerja, ortopnea, batuk, nyeri dada, lelah, pusing, edema pulmonal akut, edema
ektremitas bawah, nafsu makan menurun, nausea, distensi abdomen, dan urine
menurun (Rahmadhani, 2020).

d. Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian RPD yang mendukung dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah
menderita nyeri dada, hipertensi, anemia, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan
hiperpidemia.

e. Riwayat penyakit keluarga

Tanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang
meninggal terutama pada usia produktif, dan penyebab kematiannya.

f. Pemeriksaan fisik
1) Breath (B1)
Biasanya muncul gejala-gejala kongesti vascular pulmonal seperti dispnea, takipnea,
ortopnea, dispnea noktural paroksimal, batuk, dan edema pulmonal akut.
2) Blood (B2)
a) Inspeksi: tampak pucat, sianosis, ada jaringan parut pada dada, keluhan kelemahan
fisik
b) Palpasi: Denyut nadi perifer melemah
c) Perkusi: Batas jantung mengalami pergeseran
d) Auskultasi: Tekanan darah biasanya menurun
3) Brain (B3)
Pasien dengan CHF, bisa mengalami pusing, disorientasi, penurunan kesadaran
4) Bladder (B4)
Penderita CHF umumnya akan terjadi penurunan volume urine, urine berwarna pekat,
dan nokturia.
5) Bowel (B5)
Penderita CHF biasanya mengalami kehilangan nafsu makan, mual, muntah,
penambahan berat badan signifikan.
6) Bone (B6)
Penderita CHF, biasanya mengalami kelemahan serta penurunan aktivitas (Sari, 2018).

2 Diagnosa Keperawatan Congestive Heart Failure (CHF)

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap

masalah kesehatan (SDKI, 2019).Diagnosa berdasarkan SDKI adalah:
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus – kapiler (SDKI D.
0003, Hal 22)
2. Pola napas tidak efektif b.d kelemahan otot napas (SDKI D. 0005, Hal 26)
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas (SDKI D. 0008, Hal 34)
4. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan (SDKI D.0022, Hal 62)
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(SDKI D.0056, Hal 128)
Intervensi Keperawatan Congestive Heart Failure (CHF)
Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan CHF

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan (SIKI)

Keperawatan (SDKI) (SLKI)
1 Gangguan Setelah Terapi Oksigen (SIKI 1.01026
pertukaran gas b/d dilakukantindakankeper Hal. 430)
perubahan membran awatan diharapkan Observasi
alveolus – kapiler pertukaran gas 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
(SDKI, D. 0003, Hal meningkat dengan 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
22) kriteria hasil: 3. Monitor aliran oksigen secara
Luaran Utama: periodic dan pastikan fraksi yang
Pertukaran gas diberikan cukup
(L.01003 Hal. 94) 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
1. Disnea menurun (mis. oksimetri, analisa gas darah ),
2. Bunyi napas jika perlu
tambahan menurun 5. Monitor tingkat kecemasan akibat
3. PCO2 membaik terapi oksigen
4. PO2 membaik 6. Monitor integritas mukosa hidung
5. Takikardi membaik akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
7. Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea, jika perlu
8. Pertahankan kepatenan jalan nafas
9. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
10. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
11. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi pasie
Edukasi
12. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
13. Kolaborasi oenentuan dosiS
oksigen
14. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur

2 Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas (SIKI,

efektif b/d tindakan I.01011, Hal 186)
kelemahan otot Keperawatan diharapkan Observasi
napas (SDKI, D. pola nafas membaik. 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
0005, Hal 24) Kriteria hasil kedalaman, usaha nafas)
: (pola nafas L.01004) 2. Monitor bunyi nafas tambahan
1. Frekuensi nafas (mis: gagling, mengi, Wheezing,
dalam rentang normal ronkhi)
2. Tidak ada 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
pengguanaan otot bantu aroma) Terapeutik
 pernafasan 4. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Pasien tidak 5. Berikan minuman hangat
menunjukkan tanda 6. Lakukan fisioterapi dada, jika
dipsnea perlu
7. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
8. Berikan oksigenasi Edukasi
9. Ajarkan teknik batuk efektif
10. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi Kolaborasi pemberian
bronkodilato, ekspetoran, mukolitik,
jika perlu

3 Penurunan curah Setelah dilakukan (SDKI, D.

jantung b/d tindakan keperawatan 0008, Hal 34)
perubahan 3x24 jam diharapkan 1. Tanda vital dalam rentang normal
kontraktilitas curah jantung 2. Kekuatan nadi perifer meningkat
meningkat. Kriteria 3. Tidak ada edema
hasil : 3. Monitor saturasi oksigen
(curah jantung L.02008) 4. Monitor keluhan dada Terapeutik
Perawatan Jantung 5. Posisikan pasien semifowler atau
(SIKI I.020077, hal 317) fowler dengan kaki ke bawah atau
Observasi posisi nyaman
1. Monitor tekanan 6. Berikan terpai relaksasi untuk
darah mengurangi stress, jika perlu
2. Monitor intake dan 7. Berikan dukungan emosional dan
output cairan 28 spiritual
8. Berikan O2 untukmempertahankan
saturasi O2 >94%
Edukasi
9. Anjurkan berhenti
merokok
10. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

Hipervolemi Setelah dilakukan Perawatan Jantung (SIKI I.020077,

berhubungan dengan intervensi selama 3 x 24 hal 317)
Kelebihan asupan jam, makakeseimbangan Observasi
cairan (SDKI hal 62, cairan meningkat 1. Monitor tekanan darah
D.0022) dengan kriteria hasil 2. Monitor intake dan output cairan
(SLKI, hal 41): 3. Monitor saturasi oksigen
1. Edema menurun 4. Monitor keluhan dada
2. Haluaran urin Terapeutik
meningkat 5. Posisikan pasien semifowler atau
 3. Tekanan darah fowler dengan kaki ke bawah atau
membaik posisi nyaman
4. Denyut nadi membaik 6. Berikan terpai relaksasi untuk
5. Berat badan membai mengurangi stress, jika perlu
7. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
8. Berikan O2 untukmempertahankan
saturasi O2 >94%
Edukasi
9. Anjurkan berhenti merokok
10. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan suatu penerapan atau sebuah tindakan yang dilakukan

dengan berdasarkan suatu rencana yang telah/sudah disusun atau dibuat dengan
cermat serta juga terperinci sebelumnya. Implementasi keperawatan adalah
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan
(Aspiani, 2016).

Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan suatu proses identifikasi untuk menilai apakah suatu kegiatan
yang dilaksanakan sesuai dengan perencanaan atau tujuan yang ingin dicapai.Evaluasi
dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencanaan.
Evaluasi keperawatan merupakan suatu proses identifikasi dalam membandingkan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan tujuan yang telah ditetapkan
sebelumnya (Aspiani, 2016).
 TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Laki-laki usia 58 Tahun

1) Pengkajian
2)Diagnosis Keperawatan,
3)Intervensi Keperawatan,
4)Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.

1 Pengkajian

1.1 Data Umum

Pasien berjenis kelamin laki-laki , berusia 58 tahun. Bekerja sebagai tukang
ojek, istrinya seorang ibu rumah tangga dan buruh cuci. Pasien memiliki 2 orang putri
berumur 9 tahun dan 5 tahun.Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 September 2023.

1.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian tanggal 18 September 2023, pasien mengatakan merasa
sesak nafas.Timbul pada saat posisi tidur terlentang dan pada saat beraktivitas
ringan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari yang lalu mengeluh sesak nafas dan timbul saat malam saat
pasien tidur dengan posisi terlentang dan saat beraktivitas ringan. Saat
pengkajian pada tanggal 18 September 2023 psien mengatakan sesak nafas,
dengan TD : 170/100 mmHg, Nadi : 112 kali/menit, RR : 30 kali/menit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat penyakit dahulu adalah demam
rematik
1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Saat Pengkajian keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis.
Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil : Tekanan darah 170/100
Mmhg, Frekuensi nadi 122 kali/menit, Frekuensi nafas 30 kali/menit.
Tampak adanya retraksi dada,Tekanan vena jugularis 5+3 cmH 20 dan
ditemukan edema +2 pada kedua tungkai. Ektermitas teraba dingin dan
berkeringat
2. B1 (Breathing)
Pada pengkajian B1 didapatkan pasien sesak nafas. Terpasang alat bantu
nafas O2 nasal canul 3 liter/menit.suara nafas : Ronchi basah +/+, Suara S3
dan S4 serta murmur pada area apeks.pasien mengatakan sesak apabila tidur
posisi terlentang.
Masalah Keperawatan: Pola napas tidak efektif

3. B2 (Blood)
Pada pengkajian B2 didapatkan irama jantung: reguler, bunyi jantung: S3 dan
S4 serta murmur pada area apeks. akral: dingin dan berkeringat TD: 170/100
mmHg. Map: 180, tidak ada perdarahan, tidak ada sianosis, edema kaki (+/+),
N: 112 x/menit sinus ritme teraba kuat, teratur, tekanan jugularis 5+3 cmH 20,
pemeriksaan EKG ejeksi fraksi 45%
Masalah Keperawatan: Penurunan curah jantung, Hipervolemia
4. B3 (Brain)
Pada pengkajian B3 didapatkan kesadaran: composmentis, tidak ada jejas, tidak ada
paralisis, N-I:dapat mengidentifikasi bau, N-II: mata kiri34 melihat dengan baik, N-III:
pergerakan pupil simetris, N-IV: pergerakan pupil kanan-kiri, N-V: dapat membuka
mulut, mengunyah, N-VI: dapat menggerakan mata ke arah lateral, N-VII: dapat
mengerutkan dahi, senyum simetris, N-VIII: mendekatkan suara, N-IX: dapat
menelan, N-X: ada reflek muntah, N- XI:mampu menolehkan leher tanpa
menggerakan bahu, N- XII: bicara normal,
Masalah Keperawatan: Resiko jatuh

5. B4 (Bladder)
Pada pengkajian B4 didapatkan kebersihan: bersih, ekskresi: tidak ada darah, kandung
kemih: tidak terdapat distensi, nyeri tekan abdomen: tidak ada, Terdapat edema di
kedua tungkai
Masalah Keperawatan: Hipervolemia

6. B5 (Bowel)
Pada pengkajian B5 didapatkan pola makan dan mindium SMRS: makan: 3x/sehari,
jenis: nasi, lauk ,sayur, minum: air mineral, teh hangat, pantangan: tidak ada.
Masalah Keperawatan: Ketidakstabilan kadar gula darah

7. B6 (Bone)
Pada pengkajian B5 didapatkan rambut pasien berwarna hitam sedikit, beruban, kulit
kepala bersih, tidak ada luka/benjolan, warna kulit sawo matang,
turgor kulit elastis, tidak ada kelainan pada tulang, ROM: aktif, pasien bedrest, ADL
pasien dibantu, kelainan jaringan/trauma: tidak ada fraktur, kontraktur, flaxid,
kekuatan otot: pergerakan sendi bebas, kulit teraba dingin pada ekstremitas bawah
dan extremitas atas, edema kaki (+),
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 1.1 Pemeriksaan Laboratorium Patologi Tanggal18 September 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Kimia Darah
Natrium 140 mmol/L 135-147
Clorida 100 mmol/L 95 - 105
Magnesium 2,4 mmol/L 1,7-2,2
Calsium 1,9 mmol/L 8,5- 10,2

2. Pemeriksaan Radiologi
Foto thorax tanggal 18 September 2023, hasil : CTR 70 % , Kongesti Pulmonal

3.Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan echocardiografi didapatkan ejeksi fraksi 45%

3.Therapy obat
 Captopril 3 x 6,25 mg
 Lasix 2x1 A
Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisa Data
Penulis mengelompokkan data dari hasil pengkajian kemudian dianalisa
sehingga dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : pasien mengatakan sesak Hambatan upaya Pola nafas tidak
nafas napas (kelemahan efektif
otot nafas) (SDKI, D.0005,
DO : Hal 26)40
- RR : 30 x/menit
- Ronchi basah +/+
- Retraksi Dada +
TD : 170/100 MmHg
N : 112 x/menit

2 DS : Pasien mengatakan sesak Kelebihan asupan Hipervolemi

nafas cairan
DO :
- edema ekstermitas bawah +2
- hasil foto thorak : kongesti
Pulmonal
- CTR 70%
- Ronkii basah +/+

3 DS : Pasien mengatakan sesak Tirah Baring Intoleransi

DO : Aktivitas
- Gambaran EKG ejeksi fraksi 45%
- pasien tirah baring
4. DS :Pasien mengatakan sesak nafas Perubahan Penurunan curah
DO : kontraktilitas jantung
- Rongkii basah +/+
- Tekanan jugularis 5 + 3 cmH 20
- Terdengar S3 DAN S4 serta
murmur pada area apeks
N : 112 x/menit, RR ; 30 x/menit,
TD : 170/100 X/menit
Tabel 3.8 Analisa Data pada Tn. X
2.2 Daftar Masalah Keperawatan
Tabel 3 Daftar Masalah Keperawatan pada Tn. X

NO MASALAH KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(kelemahan otot nafas) (SDKI hal 05, D.0026)
2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
(SDKI hal 34, D.0008)
3 Hipervolemi berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan (SDKI hal 62,
D.0022)
4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen (SDKI hal 128, D.0056)

2.3 Prioritas Masalah Keperawatan

Tabel 3.10 Prioritas Masalah Keperawatan pada Tn. X

N MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL

O
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas (kelemahan
otot nafas) (SDKI hal 05, D.0026)
2 Penurunan curah jantung berhubungan
dengan Perubahan kontraktilitas (SDKI hal
34, D.0008)
3 Hipervolemi berhubungan dengan
Kelebihan asupan cairan (SDKI hal 62,
D.0022)

N MASALAH KEPERAWATAN
O KRITERIA HASIL
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
upaya napas (kelemahan otot
nafas) (SDKI hal 05, D.0026)
3.3 Intervensi Keperawatan
Tabel 3.11 Intervensi Keperawatan pada Tn. X
TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Dispnea menurun Pemantauan respirasi (SIKI,
2. Penggunaan otot 1.01014, hal 247)
bantu napas menurun Observasi
3. Pernapasan cuping 1. Monitor frekuensi, irama,
hidung menurun kedalaman dan upaya napas
4. Ortopnea menurun 2. Monitor pola napas (seperti
5. Frekuensi napas bradipnea, takipnea,
membaik hiperventilasi, kussmaul)
6. Kedalaman napas 3.Monitor tanda-tanda vital
membaik Terapeutik
4. Posisikan semi fowler atau
fowler
5. Berikan oksigen, jika perlu
6. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2.
RASIONAL
Pemantauan respirasi (SIKI,
1.01014, hal 247):
Observasi
1. Kecepatan dalam bernapas
menunjukkan adanya upaya
tubuh untuk memenuhi
kebutuhan oksigen
2. Mengetahui permasalahan
jalan napas yang dialami
dan keefektifan pola napas
klien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh
3. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
Terapeutik
4. Memudahkan pasien dalam
bernapas
5. Memaksimalkan
pernapasan pasien dengan
meningkatkan masukan
oksigen
6. Agar mengetahui
perubahan kondisi pasien 44
 dan mencegah perburukan
kondisi
Kolaborasi
7. Membantu pasien dengan
cara mengencerkan dahak
yang sulit keluar

2 Penurunan curah jantung Setelah Perawatan Jantung (SIKI, hal Perawatan Jantung (SIKI, hal
berhubungan dengan dilakukan 317); 317);
Perubahan kontraktilitas intervensi Observasi Observasi
(SDKI hal 34, D.0008) selama 3x24 1. Monitor tekanan darah 1. Untuk
jam, maka curah jantung 2. Monitor intake dan output mengetahui
meningkat dengan cairan adanya peningkatan
kriteria 3. Monitor saturasi oksigen tekanan darah
hasil (SLKI, hal 20): Terapeutik 2. Untuk mengetahui
1. Kekuatan nadi perifer 4. Pertahankan tirah baring keseimbangan cairan klien
2. Palpitasi menurun minimal 12 jam 3. Untuk mencegah terjadinya
3. Dispnea menurun 5. Posisikan pasien semifowler sianosis
4. Tekanan darah atau fowler dengan kaki ke bawah 1. Terapeutik
membaik atau posisi nyaman 2. 4. Untuk menurunkan seluruh
5. Bradikardia/takikardia Edukasi kebutuhan kerja pada jantung,
menurun 6. Anjurkan segera melaporkan menurunkan beban kerja,
6. Gambaran EKG nyeri dada meningkatkan tenaga cadangan
aritmia Kolaborasi jantung dan menurunkan tekanan
menurun 7. Kolaborasi pemberian darah.
antiplatelet 3. 5. Untuk mengurangi kesulitan
bernapas dan mengurangi jumlah
darah yang kembali ke jantung
Edukasi 45

3 Hipervolemi Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia
berhubungan dengan intervensi (SIKI, hal 181):
Kelebihan asupan cairan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
(SDKI hal 62, D.0022) keseimbangan 1. Identifikasi tanda dan gejala
cairan meningkat dengan hypervolemia (misal ortopnea,
kriteria hasil (SLKI, hal dyspnea, edema, JVP
41): meningkat, suara napas
1. Edema menurun tambahan)
2. Haluaran urin 2. Identifikasi penyebab
meningkat hypervolemia
3. Tekanan darah 3. Monitor status hemodinamik
membaik (misal frekuensi jantung,
4. Denyut nadi membaik tekanan darah, MAP, CVP)
5. Berat badan membaik Terapeutik
4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Tinggikan kepala tempat tidur
3040o
Edukasi
6. Ajarkan cara membatasi cairan
6.Agar segera diberikan
tindakan yang tepat
Kolaborasi
7.Untuk mencegah terjadinya
penggumpalan darah
Manajemen Hipervolemia
(SIKI, hal 181):
Observasi
1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala yang muncul
2. Untuk mengetahui penyebab
dari hipervolemia dan
menentukan intervensi
selanjutnya
3. Untuk mengetahui keadaan
klien secara umum
Terapeutik
4. Untuk mengurangi adanya
edema
5. Untuk meringankan ekspansi
paru
Edukasi
6. Agar pasien mampu
membatasi cairan secara
mandiri46
 3.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Table 3.12 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Tn. X

Hari/ tanggal No Dx Jam Tindakan Tanggal/ jam Evaluasi Formatif SOAPIE TTD Perawat
Catatan Perkembangan
Kamis, 2 1 08.00  Mengkaji keluhan pasien:Pasien Kamis, 2 Dx 1 : Pola nafas tidak
juni 2022 mengatakan merasa sesak nafas Juni 2022 efektif
1 08.00  Mengobservasi keadaan umum dan 13:30 S : Pasien mengatakan sesak
TTV : keadaan umum : lemah, Nadi : napas berkurang
112 x/menit TD : 170/100 Mmhg, Rr : O:
30 x/menit  RR :28 x/menit dengan
1 08.05  Memastikan O2 Terpasang dengan nasal 3 l/menit
benar dan memonitoring aliran O2  Pola nafas ; dypenue
nasal canul 3 l/menit  Rongki +/+
1 08.05  Memonitoring pola nafas,  Pasien tampak lemah
memonitoring oksigen, pola nafas  Retraksi dada +
dypneu  TD : 160/100 Mmhg
 Memonitoring frekuensi irama,  N : 105 x/menit
kedalaman dan upaya nafas : RR:30 A : Masalah teratasi
x/menit Sebagian
 Memonitoring bunyi nafas tambahan, P : Intervensi dilanjutkan
Rongki Basah +/+, Pasien tampak
lemah, Retraksi dada +
1 08.15  Memberikan posisi semi fowler
 Mengajarkan tarik nafas dalam :
pasien mampu mengatur nafas
09.00  Memonitor pola nafas : dypenu RR:
30 x/menit
 09.05  Memastikan O2 terpasang dengan
benar dan memonitor aliran O2(nasal
kanul 3 l/menit
10.00  Memastikan O2 terpasang dengan
benar dan memonitor aliran O2(nasal
kanul 3 l/menit
11.00  Memastikan O2 terpasang dengan
benar dan memonitor aliran O2(nasal
kanul 3 l/menit
12.30  Memastikan O2 terpasang dengan
benar dan memonitor aliran O2(nasal
kanul 3 l/menit
12.45  Memastikan O2 terpasang dengan
benar dan memonitor aliran O2(nasal
kanul 3 l/menit

2 08.00  Mengkaji keluhan pasien ; pasien Kamis , 2 DX : 2 Penurunan Curah

mengatakan merasakan sesak nafas juni 2022 Jantung
2 08.00  Memonitoring TD : 170/100 MmHg S : Pasien mengatakan sesak
2 08.00  Memonitoring Intake input : 200 cc nafas berkurang
2 08.08  Mempertahan kan tirah baring O:
minimal 12 jam  terdapat suara
 Memposisikan pasien posisi nyaman : tambahan : Rockhi
semi fowler  N: 100 x/menit
 Tensi : 150/ 96 x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 08.00  Mengkaji keluahn pasien ; pasien Kamis 2 Juni DX 3 : Hipervolemia
mengatakan merasa sesak nafas 2022
3 08.00  Mengidentifikasi tanda dan gejala dan 13.15 S:-
hypervolemik : dypsnue , ada suara O:
nafas tambahan  Edema +
3 08.00  Mengidentifikasi penyebab  Hasil Ro Thorak ;
hypovolemik Kongesti pulmonal
3 08.00  Memonitoring status hemodinamik :  CTR : 70%
N : 100 x/menit, RR ; 26 x /menit ,  Rongki +
TD ; 150/96 mmhg  Pembatasan cairan
3 08.00  Membatasi asupan cairan dan garam :  Balance cairan
pasien memehami untuk membatasi A : belum teratasi
minum P : Intervensi dilanjutkan
3 08.10  Meninggikan kepala tempat tidur 30-
40 derajat celcius
 Memonitoring output dan input cairan
 Memberikan therapi sesuai advis
dokter : Captopril 3 x 6,25 mg, Lasik
2x1 A
 3.5 Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.13 Evaluasi Keperawatan Tn. X

Waktu Masalah Keperawatan SOAP TTD
18/09/2023 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Dx 1: Pola napas tidak efektif
19.00 hambatan upaya napas (kelemahan otot nafas) (SDKI S:
hal 05, D.0026) Pasien mengatakan sudah tidak sesak napas
O:
- RR: 26 x/menit dengan nasal 3 lpm
- Ronchi +/+ minimal
- Retraksi dada + (minimal)
- TD: 150/97
- N: 100x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Penurunan curah jantung berhubungan dengan Dx 2: Penurunan curah jantung

Perubahan kontraktilitas (SDKI hal 34, D.0008) S:
Pasien mengatakan sudah tidak sesak
O:
- Terdapat suara nafas tambahan: ronchi
minim
- Nadi: 100x/menit, RR: 26x/menit, Tensi:
150/97 mmHg
A: Masalah teratasi teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Hipervolemi berhubungan dengan Kelebihan asupan Dx 3: Hipervolemia
cairan (SDKI hal 62, D.0022) S: -
O:
- Edema (+)
- Hasil foto thorax: Congestive
Pulmonum
- CTR: 70%
- Ronkii +/+ minimal
- Pembatasan cairan
- Balance Cairan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan