S DENGAN
DIAGNOSA CHF DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
KABUPATEN ACEH UTARA
Disusun Oleh:
Mauliza.,S.Kep
NPM. 22149010039
Telah diisetujui dan disahkan oleh pembimbing, Laporan Praktek Stase Gawat
Darurat Prodi Pendidikan Profesi Ners Fakultas Kesehatan Teknologi dan Sains
Utara.
Telah di Setujui
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-
sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak
2
untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan
menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat
dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat.
Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam.
Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh
seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi
bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan
Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur
atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
B. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007)
kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan
harus tirah baring.
C. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,
yaitu:
3
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum
Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
D. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan
kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di
mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR:
Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan
curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan
oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
4
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang
terjadi baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua
ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat
meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua
ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut
miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi
singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel.
Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi
peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan
ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan
kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul
edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa
sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan
memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload
dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.
Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital,
tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke
ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah
penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus,
yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-
aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler
perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi
sodium dan cairan.
5
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin
dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi
cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat
peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi
terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
PATHWAY
6
E. Manifestasi klinik
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli;
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
7
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung
terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat
perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
F. Studi Diagnostik CHF
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia
vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit
adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)
8
G. Penatalaksanaan
9
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).
5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan
dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung
berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas,
tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur.
Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30
menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-
80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
7. Hentikan rokok dan alkohol
8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung
10. Kardoimioplasti
PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Primer
10
1. Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2. Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
Pengkajian Sekunder
Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas
saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih
dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
11
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes
melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,
steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang
merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat
perkembangan CHF.
Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi
aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah,
mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans,
Gallop’s, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,
wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang
kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna
kulit pucat, dan pitting edema.
12
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin
muncul.
13
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung b/d NOC : Cardiac Care
respon fisiologis otot jantung, Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
peningkatan frekuensi, Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
dilatasi, hipertrofi atau Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
peningkatan isi sekuncup Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Tanda Vital dalam rentang cardiac putput
normal (Tekanan darah, Nadi, Monitor status kardiovaskuler
respirasi) Monitor status pernafasan yang
Dapat mentoleransi aktivitas, menandakan gagal jantung
tidak ada kelelahan Monitor abdomen sebagai indicator
Tidak ada edema paru, penurunan perfusi
perifer, dan tidak ada asites
Monitor balance cairan
Tidak ada penurunan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
kesadaran
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
14
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus dan
pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung dan
monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru, pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
15
Hiperventilasi Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Penurunan Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
energi/kelelahan keperawatan selama…. Pasien tambahan
Perusakan/pelemahan menunjukan keefektifan pola Berikan bronkodilator ……….
muskuloskletal napas, dibuktikan dengan : Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Obesitas Lembab
Kelelahan otot pernafasan Kriteria Hasil : Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Hipoventilasi sindrom Mendemonstrasikan batuk keseimbangan.
Nyeri efektif dan suara nafas yang Monitor respirasi dan status O2
bersih, tidak ada sianosis dan
Kecemasan Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
dyspneu (mampu
Disfungsi Neuromuskuler Pertahankan jalan nafas yang paten
mengeluarkan sputum,
Injuri tulang belakang Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
mampu bernafas dengan
DS mudah, tidak ada pursed lips) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Dyspnea Menunjukkan jalan nafas
oksigenasi
Nafas pendek yang paten (klien tidak Monitor vital sign
DO merasa tercekik, irama nafas, Informasikan pada pasien dan keluarga
Penurunan tekanan frekuensi pernafasan dalam tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
inspirasi/ekspirasi rentang normal, tidak ada pola nafas
Penurunan pertukaran suara nafas abnormal) Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
udara permenit Tanda Tanda vital dalam Monitor pola nafas
Menggunakan otot rentang normal (tekanan
pernafasan tambahan darah, nadi, pernafasan)
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas vital
respirasi < 11- 24x/menit
16
3 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :
b/d menurunnya curah Circulation status Peripheral Sensation Management
jantung, hipoksemia jaringan, Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
asidosis dan kemungkinan Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
thrombus atau emboli a. mendemonstrasikan status peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
sirkulasi Monitor adanya paretese
Definisi : Tekanan systole dandiastole Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
Penurunan pemberian dalam rentang yang kulit jika ada lsi atau laserasi
oksigen dalam kegagalan diharapkan Gunakan sarun tangan untuk proteksi
memberi makan jaringan Tidak ada ortostatikhipertensi Batasi gerakan pada kepala, leher dan
pada tingkat kapiler Tidak ada tanda tanda punggung
Batasan karakteristik : peningkatan tekanan Monitor kemampuan BAB
Renal intrakranial (tidak lebih dari Kolaborasi pemberian analgetik
a. Perubahan tekanan darah 15 mmHg) Monitor adanya tromboplebitis
di luar batas parameter b. mendemonstrasikan Diskusikan menganai penyebab perubahan
b. Hematuria kemampuan kognitif yang sensasi
c. Oliguri/anuria ditandai dengan:
d. Elevasi/penurunan berkomunikasi dengan jelas
BUN/rasio kreatinin dan sesuai dengan
Gastro Intestinal kemampuan
Secara usus hipoaktif atau menunjukkan perhatian,
tidak ada konsentrasi dan orientasi
Nausea memproses informasi
Distensi abdomen membuat keputusan dengan
Nyeri abdomen atau tidak benar
terasa lunak (tenderness) c. menunjukkan fungsi sensori
Peripheral motori cranial yang utuh :
17
Edema tingkat kesadaran mambaik,
Tanda Homan positif tidak ada gerakan gerakan
Perubahan karakteristik involunter
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau
tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas
atau paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon
motorik
Perubahan reaksi pupil
18
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
Penggunaan otot
pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada
19
vena dan atau aliran darah
arteri
Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah
4 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :
Respiratory Status : Gas
kongesti paru, hipertensi
exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer Respiratory Status : ventilation
yang mengakibatkan asidosis
Vital Sign Status Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Kriteria Hasil : atau jaw thrust bila perlu
laktat dan penurunan curah Mendemonstrasikan Posisikan pasien untuk memaksimalkan
peningkatan ventilasi dan ventilasi
jantung.
oksigenasi yang adekuat Identifikasi pasien perlunya pemasangan
Definisi : Kelebihan atau Memelihara kebersihan paru alat jalan nafas buatan
kekurangan dalam oksigenasi paru dan bebas dari tanda Pasang mayo bila perlu
dan atau pengeluaran tanda distress pernafasan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
karbondioksida di dalam Mendemonstrasikan batuk Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
membran kapiler alveoli efektif dan suara nafas yang Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Batasan karakteristik : bersih, tidak ada sianosis dan
20
Gangguan penglihatan dyspneu (mampu tambahan
Penurunan CO2 mengeluarkan sputum, Lakukan suction pada mayo
Takikardi mampu bernafas dengan Berika bronkodilator bial perlu
Hiperkapnia mudah, tidak ada pursed lips) Barikan pelembab udara
Keletihan Tanda tanda vital dalam Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
somnolen rentang normal keseimbangan.
Iritabilitas Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe Respiratory Monitoring
nasal faring
AGD Normal Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
sianosis usaha respirasi
warna kulit abnormal Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
(pucat, kehitaman) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Hipoksemia
Monitor suara nafas, seperti dengkur
hiperkarbia
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
sakit kepala ketika
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
bangun
biot
frekuensi dan kedalaman
Catat lokasi trakea
nafas abnormal
Monitor kelelahan otot diagfragma
Faktor faktor yang
( gerakan paradoksis )
berhubungan :
Auskultasi suara nafas, catat area
ketidakseimbangan
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
perfusi ventilasi
suara tambahan
- perubahan membran
Tentukan kebutuhan suction dengan
kapiler-alveolar
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
21
jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
5 Kelebihan volume cairan b/d NOC : Fluid management
berkurangnya curah jantung, Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan output yang
retensi cairan dan natrium Fluid balance akurat
oleh ginjal, hipoperfusi ke Pasang urin kateter jika diperlukan
jaringan perifer dan Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
hipertensi pulmonal Terbebas dari edema, efusi, retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
anaskara Monitor status hemodinamik termasuk
Definisi : Retensi cairan Bunyi nafas bersih, tidak ada CVP, MAP, PAP, dan PCWP
isotomik meningkat dyspneu/ortopneu Monitor vital sign
Batasan karakteristik : Terbebas dari distensi vena Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
Berat badan meningkat jugularis, reflek hepatojugular (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
pada waktu yang singkat (+) asites)
Asupan berlebihan Memelihara tekanan vena Kaji lokasi dan luas edema
dibanding output sentral, tekanan kapiler paru, Monitor masukan makanan / cairan dan
22
Tekanan darah berubah, output jantung dan vital sign hitung intake kalori harian
tekanan arteri pulmonalis dalam batas normal Monitor status nutrisi
berubah, peningkatan Terbebas dari kelelahan, Berikan diuretik sesuai interuksi
CVP kecemasan atau kebingungan Batasi masukan cairan pada keadaan
Distensi vena jugularis Menjelaskanindikator hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
Perubahan pada pola nafas, kelebihan cairan mEq/l
dyspnoe/sesak nafas, Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
orthopnoe, suara nafas muncul memburuk
abnormal (Rales atau Fluid Monitoring
crakles), Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
kongestikemacetan paru, cairan dan eliminaSi
pleural effusion Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
Hb dan hematokrit ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
menurun, perubahan diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
elektrolit, khususnya diaporesis, disfungsi hati, dll )
perubahan berat jenis Monitor serum dan elektrolit urine
Suara jantung SIII Monitor serum dan osmilalitas urine
Reflek hepatojugular Monitor BP, HR, dan RR
positif Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Oliguria, azotemia
Monitor parameter hemodinamik infasif
Perubahan status mental,
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
kegelisahan, kecemasan
eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium
23
berlebihan
6 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :
takut kematian atau Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
kecacatan, perubahan peran Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
dalam lingkungan social atau Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
ketidakmampuan yang Kriteria Hasil : pelaku pasien
permanen. Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengidentifikasi dan dirasakan selama prosedur
Definisi : mengungkapkan gejala Pahami prespektif pasien terhdap situasi
Perasaan gelisah yang tak cemas stres
jelas dari ketidaknyamanan Mengidentifikasi, Temani pasien untuk memberikan
atau ketakutan yang disertai mengungkapkan dan keamanan dan mengurangi takut
respon autonom (sumner menunjukkan tehnik Berikan informasi faktual mengenai
tidak spesifik atau tidak untuk mengontol cemas diagnosis, tindakan prognosis
diketahui oleh individu); Vital sign dalam batas Dorong keluarga untuk menemani anak
perasaan keprihatinan normal Lakukan back / neck rub
disebabkan dari antisipasi Postur tubuh, ekspresi Dengarkan dengan penuh perhatian
terhadap bahaya. Sinyal ini wajah, bahasa tubuh dan Identifikasi tingkat kecemasan
merupakan peringatan adanya tingkat aktivitas Bantu pasien mengenal situasi yang
ancaman yang akan datang menunjukkan menimbulkan kecemasan
dan memungkinkan individu berkurangnya kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan
untuk mengambil langkah perasaan, ketakutan, persepsi
untuk menyetujui terhadap Instruksikan pasien menggunakan teknik
tindakan relaksasi
Ditandai dengan Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
24
Sedih
Fokus pada diri
25
mencari informasi, tidak atau proses pengontrolan penyakit
mengetahui sumber-sumber Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
informasi. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
26
DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia
Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember
2006. Semarang: UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/
(diakses pada 6 Februari 2012)
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika
27