Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada:

Perihal : Permohonan Formasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya
di –
Palangka Raya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURYATY, A. Md. Kep
NIP : 19821007 201001 2 008
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi Asal : RSUD Lamandau

Dengan ini menyampaikan permohonan persetujuan formasi kepada Bapak/Ibu agar dapat
diberikan Persetujuan/Rekomendasi menjadi perawat di wilayah Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya Provinsi Kalimantan Tengah.
Adapun perihal pindah tempat bekerja dengan pertimbangan dan alasan:
a. Masalah kesehatan, dimana saya mempunyai penyakit kanker ovarium stadium 3c yang
sedang menjalani kemoterapi dan harus rutin kontrol ke Rumah Sakit (mendekati tempat
fasilitas saya berobat) yaitu di RSUD Ulin di Banjarmasin.
b. Mendekatkan diri dengan keluarga merawat orang tua (ibu) yang sejak tahun 2010 sampai
dengan saat ini dalam keadaan sakit dan masih dalam pengobatan.
c. Saya sudah mengabdi sebagai perawat di RSUD Lamandau sejak tahun 2010, sehingga
memerlukan suasana tempat kerja yang baru.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Fotocopy KARPEG
5. Fotocopy SKP 2 (dua) tahun terakhir
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Fotocopy Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 20 Januari 2023

Hormat saya
yang bermohon

NURYATY, A. Md. Kep

NIP. 19821007 201001 2 008