Kediri, 06 Oktober 2014

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Pindah Tugas

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
Di –
Kediri

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ICHWAN NUDIN

NIP : 19830228 201001 1 011
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III-c
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Ngancar Kec. Ngancar
Kab. Kediri
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Dokter Umum
Alamat : Dsn. Selotopeng RT 02 RW 03 Ds/Kec. Banyakan Kab. Kediri

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pindah tugas:

Dari : UPTD Puskesmas Ngancar Kec. Ngancar Kab. Kediri
Ke : UPTD Puskesmas Grogol Kec. Grogol Kab. Kediri atau
UPTD Puskesmas Tiron Kec. Banyakan Kab. Kediri.

Adapun alasan saya mengajukan rekomendasi pindah tugas karena ingin merawat orang tua yang
sudah lanjut usia dan jarak dari tempat tinggal ke tempat tugas sejauh 40 Km yang ditempuh
dengan pergi pulang setiap harinya sehingga kurang efisien baik waktu, tenaga, dan biaya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Fotocopy DP3 2 tahun terakhir
5. Fotocopy Ijazah terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan besar kiranya harapan saya
agar Bapak dapat mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan ini. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

dr. ICHWAN NUDIN

NIP. 19830228 201001 1 011