DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

RSUD dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Supapto No. 02 Telp.0341-362101 ext. 2020 Malang

ALUR PENGAJUAN SIPP 1 (SIK).

A. PERSYARATAN
a. Foto copy KTP yang masih berlaku 1 lembar
b. Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar ( legalisir )
c. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yg ber SIP
d. Pas foto berwarna background merah 4x6 2 lembar
e. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan ( Form pengajuan lamp. 2)
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi( Form pengajuan lamp. 1)
g. Mengisi form permohonan pembuatan SIK ( format permohonan lamp. 3)
h. Nira dalam keadaan aktif / iuran PPNI terbayar secara rutin ( di lihat secara online oleh
adm DPK)
i. Bukti transfer pengajuan rekom ( transfer ke rek DPD PPNI KOTA MALANG …BANK BRI…
Rp. 25.000 : NO.REK. 126001001838534)

B. ALUR : Pengajuan SIPP 1 (SIK)

1. Anggota melengkapi persyaratan a s/d i
• Untuk pengajuan surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan (point e)
anggota mengisi form permohonan seperti lampiran 2 di bawa ke bagian umum RS
• Untuk pengajuan surat rekomendasi dari organisasi profesi( poin f) anggota mengisi
form permohonan seperti lampiran 1 + bukti transfer 25.000 ke DPD (point i), di bawa
ke sekretariat DPK PPNI RSSA ( Sari, Lilik Mukti atau Dwijayanti) untuk
dilanjutkan ke DPD PPNI KOTA MALANG. Bila sudah keluar rekom dari DPD ybs di
hubungi.
2. Bila berkas sudah lengkap ( point a s/d g ), lakukan proses pengajuan secara online mll web :
izol.malangkota.go.id.
3. Ikuti perkembangan dari proses pengajuan SIPP 1 secara online sampai ada keterangan
pengajuan SIPP SELESAI
4. Setelah dari sistem online ada informasi SELESAI, ambil SIPP 1 ke dinas Dinas Tenaga Kerja,
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Malang, Jl.Mayjen Sungkono
dengan membawa print out bukti berkas diterima yang bisa didownloud dari sistem online
beserta berkas persyaratan.

Malang, 4 Januari 2021

Mengetahui Sekretaris
Ketua

Rudi Handoko, S.Kep.Ns., M.M Sariati, S.Kep.Ns., M.Kep

NIRA: 35730174437 NIRA: 35730175144
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Supapto No. 02 Telp.0341-362101 ext. 2020 Malang

Lampiran 1
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)
Kepada yth
Ketua PPNI Kota Malang
c.q. Pengurus PPNI Komisariat RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No. STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR / SIP :
UNIT KERJA/ NO. Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan perpanjangan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan..

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Malang, …………………………
Pemohon

Nama :

NIRA :
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Supapto No. 02 Telp.0341-362101 ext. 2020 Malang

Lampiran 2
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-MAIL : staf-rsu-dr-saifulanwar@jatim.go.id
Website: www.saifulanwar.com
www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

Perihal: Permohonan Surat Keterangan Kerja Malang,

Kepada,
Yth. Bapak Direktur
RSUD dr. Saiful Anwar Malang
di Malang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :
NIP :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang
untuk diterbitkan surat keterangan bekerja di instansi yang Bapak pimpin atas nama tersebut diatas
guna kelengkapan persyaratan pengurusan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP).
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
banyak terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon

Nama :
NIP/NIPTT:
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Supapto No. 02 Telp.0341-362101 ext. 2020 Malang

Lampiran 3
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek
Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Kepada
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja, Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Malang
Jl.Mayjen Sungkono
Di Malang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
No. SIP / STR :
Alamat rumah :
Tempat kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat pada,
Nama Sarana : RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Alamat : Jl. Agung Suprapto no.02 Malang
Telp : (0341) 362101

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ; 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
UIndang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
A .Fotokopi KTP yang masih berlaku
b. Fotokopi SIP/ STR yang masih berlaku di legalisir
c .Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
d. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
e .Surat keterangan dari pimpinan pelayanan kesehatan
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiaannya kami ucapkan terima kasih.

Malang,

Nama :