PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KABUPATEN SEMARANG
Sekretariat: Jl.GedongSongo, Candirejo, Ungaran Kabupaten Semarang 50519
Telp.(024)70412970 -70412974
email:ppni_kab.semarang@yahoo.com Blog: ppni-kab-semarang.blogspot.com

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

KepadaYth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
Di– Ungaran

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhamad Muhajir, A.Md. Kep.
Tempat/ Tanggal Lahir : Semarang, 15 Maret 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Akper Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 140151119-1599556
Tempat Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Bringin
Alamat Rumah : Penggaron Kidul, RT 1/1, Pedurungan,
Kota Semarang, 50194

No.Telp./HP : 089 669 255 272

Email : nusantaraindependent@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat dengan

Nama tempat praktik : UPTD Kesehatan Puskesmas Bringin

Alamat tempat praktik : Jl. P. Diponegoro No. 141, Bringin, Kabupaten Semarang
Jam praktik : Pukul 07.00-14.00 WIB

Sesuai Undang-undang keperawatan No.38 Tahun 2014 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy Ijazah terakhir Pendidikan Keperawatan legalisir
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter instansi resmi Puskesmas/ RSU yang mempunyai SIP
4. Surat keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
8. Fc SIK yang pertama atau yang dimiliki (apabila mengajukan SIK kedua/ ketiga)
9. Pas Fotoukuran 4x6 sebanyak 2 lembar (berwarna memakai jas PPNI)
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ungaran,.....................................
Yang memohon,

(...........................................................)