Tenggarong,

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Program Strata (S.2)

Kepada
Yth. Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di T E N G GAR O N G

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
Ruang :
Jabatan
:
Unit Kerja
: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong
Instansi
: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong
Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar pada :
Nama Perguruan Tinggi
:
Jurusan
: Administrasi Pelayanan Kesehatan
Fakultas
:
Tahun Akademik ( Tahuhn Masuk )
: 2011 / Ganjil
Alamat Perguruan Tinggi
: Jl. H.M Ardans Ring Road III Sempaja Samarinda

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bupati Kutai Kartanegara, Nomor : 35 Tahun
2011 Tentang Penetapan Tugas Belajar dan Ijin Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil
kabupaten Kutai Kartanegara , sebagai berikut :
1. Photo Copy Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG)
2. Photo Copy SK Pangkat Terakhir
3. Photo Copy SK Jabatan ( bagi PNS yang menduduki jabatan baik Struktural maupun
Fungsional )
4. Photo Copy DP-3 tahun terakhir, dengan nilai setiap unsur sekurang-kurangnya
BAIK"
5. Photo Copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
6. Asli surat keterangan masih kuliah dari fakultas
7. Surat persetujuan dari pimpinan unit organisasi
8. Surat pernyataan yang menyatakan tidak akan menuntut kenaikan pangkat
penyesuaian ijazah kecuali formasi untuk itu tersedia
9. Daftar Riwayat Hidup ( sesuai dengan SE BKN No. 10 Th. 2001)
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian Ibu kearah ini diucapkan
terima kasih

HORMAT SAYA
PEMOHON,

Kusnandar

NIP 19720716 199803 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKESIT
Jalan Imam Bonjol No.68 ( (0541) 661013 661015 Tenggarong
E-mail : manajemen@rsuparikesit.com

SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI

PIMPINAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Unit Kerja

: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong

Instansi

: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong

Dengan ini menyatakan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Unit Kerja

: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong

Instansi

: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong

Pada prinsipnya saya tidak keberatan dan memberikan Ijin kepada yang bersangkutan
untuk melanjutkan pendidikan di .................. mengingat Program Pendidikan yang diminati
sangat menunjang pelaksanaan tugas sehari-hari.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tenggarong,
Direktur

dr. Martina Yulianti, SpPD.FINASIM

NIP

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama
: Kusnandar
NIP
: 19720716 199803 1 006
Pangkat/Golongan
: Penata / III C
Jabatan
: Staf
Unit Kerja
: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Waktu belajar diluar jam kerja
3. Sanggup menanggung sendiri biaya pendidikan
4. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam hal ini sesuai
dengan Surat Edaran Bupati Kutai Kartanegara, Nomor : 892/ IV.1-369/BKD/2010
tanggal 15 Februari 2010
tentang Persyaratan Permohonan Tugas Belajar/Ijin
Tugas Belajar dan Ijin Belajar. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat
penyesuaian ijasah, terkecuali formasi dan
pertimbangan-pertimbangan obyektif
lainnya memang memungkinkan
5. Melaporkan kepada atasan/pimpinan instansi setiap adanya kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai dengan penggarisan
tersebut diatas saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran
tersebut.

Mengetahui,

Tenggarong,
Pegawai Negeri Sipil Yang Bersangkutan

Direktur,

dr. Martina Yulianti, SpPD.FINASIM

NIP.

Mengetahui,
Direktur,

Dr. Teguh Widodo Slamet, Sp. BO

NIP. 19570809 198110 1 002

NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKESIT
Jalan Imam Bonjol No.68 ( (0541) 661013 661015 Tenggarong
E-mail : manajemen@rsuparikesit.com

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN BERKAS

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Instansi

: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Instansi

/ Unit Kerja

: RSUD A.M. Parikesit Tenggarong

Bahwa berkas yang diajukan PNS yang bersangkutan untuk membuat Surat Belajar saya
menyatakan benar, sah dan telah melalui verifikasi, apabila dikemudian hari ternayata berkas
yang diajukan untuk permbuatan Ijin Belajar ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia
menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut sesuai dengan aturan
perundang undangan yang berlaku
Tenggarong,
Direktur

dr. Martina Yulianti, SpPD.FINASIM

NIP

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS

1 Surat Pengantar dari SKPD / Instansi
2 Surat Permohonan dari PNS Ijin Belajar
3 Fotocopy Karpeg
4 Fotocopy SK Pangkat / Jabatan Terakhir
5 Fotocopy DP 3 Terakhir dengan nillai setiap unsur BAIK
6 Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
7 Asli Surat keterangan masih kuliah dari Fakultas
8 Surat Persetujuan yang ditandatangani oleh kepala SKPD / Instansi
9 Surat Pernyataan yang menyatakan tidak akan menuntut kenaikan
pangkat
penyesuaian ijazah kecuali formasi untuk itu tersedia ( bermaterai
Rp.6000 )
1
0

Surat Pernyataan kepala SKPD / Instansi tentang keabsahan berkas

1
1

Daftar Riwayat Hidup ( sesuai SE BKN No 10 Th.2001

1
2

Uraian Tugas dari SKPD Masing masing