SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl Lahir NIM Fakultas Program Studi Ipk Terakhir Anak ke Alamat Tempat Tinggal Sekarang Pekerjaan Orang Tua Penghasilan Orang Tua/Bulan Status Tempat Tinggal Nomor Telephon/HP yang Mudah Dihubungi E-mail No. Rek. BNI.a.n. Mahasiswa ybs : Agus Syafitrah : Palembang / 24 Agustus 1990 : 03091004071 : Teknik : S.1 : 3,08 : 4 dari 5 bersaudara : Jl.Kelapa Sawit Rt15/Rw05 No 733, PLG : Buruh Bangunan : Rp 1.000.000 : Ikut Orang Tua :08972374233 : agussyafitrah@yahoo.com : 0178365822

Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta menyatakan bahwa saya bukan perokok. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan. Dibuat : Indralaya Pada Tanggal : 22 oktober 2012 Yang Membuat pernyataan,

Agus Syafitrah NIM : 03091004071 Mengetahui : Pembantu Dekan III Fakultas Teknik

Ir. H. Hairul Alwani HA, MT NIP. 195709221987031003

Hal

: Perpanjangan beasiswa BBM*) tahun 2011

Yth. Rektor Melalui Pembantu Rektor III Unuversitas Sriwijaya Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIM Fakultas Jurusan Semester IPK TTL Alamat Mahasiswa No.Rek. BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa ybs Telp. Rumah /HP E-mail Nama Orang Tua Pekerjaan Penghasilan/bulan Jumlah tanggungan Alamat orang tua Telp Rumah : : Agus Syafitrah : 03091004071 : Teknik : Elektro : IV : 3,08 : Palembang, 24 Agustus 1990 : JL.Kelapa Sawit RT15/RW05 NO.733, PLG : 0178365822 : 08972374233 : agussyafitrah@yahoo.com : Marzuki : Buruh bangunan : Rp 1.000.000 :3 : Jl. Kelapa Sawit RT15/Rw05 No.733, KM5 :-

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya, untuk perpanjangan beasiswa BBM*) tahun 2012. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : a. FotoKopi Kartu Pengenal mahasiswa ( KPM) b. Fotokopi kartu Rencana Studi Semester Genap 2010/2011. c. Fotokopi KHS atau transkip nilai sampai semester ganjil 2010/2011 dengan IPK minimal 3,0 untuk PPA dan 2,5 untuk BBM. d. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain diatas materai Rp 6.000 yang diketahui oleh pembantu Dekan III. e. Fotokopi Nomor rekening BNI 46 yang aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan. Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih. Indralaya, Hormat Saya,

Agus Syafitrah NIM 03091004071