SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sukiman
No. KTP : 3314042702630001
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 27 Februari 1963
Nomor Hp : 081393966194 / 082112052544
Alamat : Mlokolegi, RT 03, Celep, Kedawung, Sragen

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Broto Anung Laksono

NIM : 051911133105
Program Studi : Pendidikan Apoteker
Fakultas : Farmasi
Mata Kuliah yang diikuti : UTS Luring, Solida Praktikum, Likuida Praktikum, Analisis
Farmasi II Praktikum
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 21 November 2000
Nomor Hp : 088804996950
Alamat : Mlokolegi, RT 03, Celep, Kedawung, Sragen

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Proses
Belajar Mengajar (PBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara bertahap selama masa
transisi dengan menerapkan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh Universitas Airlangga dalam
rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh sivitas akademika
Universitas Airlangga dan lingkungan sekitarnya, serta bersedia mengikuti seluruh ketentuan
maupun jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………….. , …… ………….. 2021

Orang tua/Wali,

Meterai Rp.10.000

………………………………………..