SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama : DONOVAN LEO LOUIS
Tarikh Lahir : 27/08/2007
No. Sijil Lahir / KP : 070827121403
Nama Sekolah : SK KITUNTUL RANAU
Kelas : 6 CERDIK

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : _________________________________________________________
No. K/P : ______________________________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________________
No. HP : ________________________________________________________

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : MISA KUDUS KHAS UNTUK UPSR BAGI SEMUA PELAJAR KRISTIAN TAHUN
6

Pengelola : GEREJA KATOLIK ST.PETER CLAVER RANAU BERSAMA GEREJA

DENOMINASI
LAIN

Tarikh : 30 OGOS 2019 (JUMAAT), 8.00AM-9.30AM

Tempat : GEREJA KATOLIK ST. PETER CLAVER RANAU

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang
diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai upacara
tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Pejabat Pelajaran Daerah atau pihak pengelola
program akan mengambil segala langkah keselamatan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang
tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan
pergi balik atau sewaktu mengikuti program.

Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan
kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

……………………………………
Nama Penuh ( Huruf Besar ) TT : ……………………….

Nama :
…………………………………...
Tarikh : …………………………
 SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING
MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama : TEFFENY TOMMY SUILI

No. K/P : 820429-12-5556
Alamat Tempat Bertugas : SK KITUNTUL, RANAU
No. Telefon Sekolah : 088-875372
No. HP : 0108057270

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : MISA KUDUS KHAS UNTUK UPSR BAGI SEMUA PELAJAR KRISTIAN
TAHUN 6

Pengelola :GEREJA KATOLIK ST.PETER CLAVER RANAU BERSAMA GEREJA

DENOMINASI
LAIN

Tarikh : 30 OGOS 2019 (JUMAAT), 8.00AM-9.30AM

Tempat : GEREJA KATOLIK ST. PETER CLAVER RANAU

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta
program tersebut. Saya bagi pihak Pejabat Pelajaran Daerah atau pihak pengelola program akan
sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan
saya sepanjang program berjalan.

Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya
berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.

Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan
perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : ……………………………………… Tarikh : ………………………

Nama Penuh ( Huruf Besar ) : TEFFENY TOMMY SUILI

Disahkan oleh :
Tandatangan :
Nama Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan :
Jawatan :
Tarikh :