SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Tarikh / Hari /

KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG-PASUKAN

JEMPUTAN 4X 200 METER
03 NOVEMBER 2015/ SELASA

Tempat

SK FELDA LAWIN SELATAN

Masa

09.30 PAGI

Nama Program / Aktiviti

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
No. K/P:_______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti
Tarikh / Hari / Masa pergi
Tempat

PERTANDINGAN PERSAHABATAN BOLA SEPAK

1.
2.
1.
2.

04.02.2014 (SELASA) 4.00 PETANG

05.02.2014 (RABU) 4.00 PETANG
SEK KEB PLANG GRIK
SEK KEB FELDA PAPULUT GERIK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________
______
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(
*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

PERTANDINGAN CATUR

Tarikh / Hari / Masa pergi

08.02.2014 / SABTU / 8.00AM 6.00PM

Tempat

KOLEJ VOKASIONAL GERIK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________
______

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Tarikh / Hari /

PERTANDINGAN MERENTAS DESA PERINGKAT

NEGERI
21-22 FEBRUARI 2014 / JUMAAT - SABTU

Tempat

SJKC WAN HWA 2 MENGLEMBU IPOH

Nama Program / Aktiviti

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P:_______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(
*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti
Tarikh / Hari / Masa pergi
Tempat

PERTANDINGAN PERSAHABATAN BOLA SEPAK

1.
2.
1.
2.

04.02.2014 (SELASA) 4.00 PETANG

05.02.2014 (RABU) 4.00 PETANG
SEK KEB PLANG GRIK
SEK KEB FELDA PAPULUT GERIK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
______
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

MAJLIS TADARUS AL-QURAN ZON GERIK SELATAN

Tarikh / Hari / Masa pergi

08.03.2014 / SABTU / 8.00AM 2.00PM

Tempat

SK. SRI ADIKA RAJA, GERIK, PERAK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________
______
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan
anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

PERTANDINGAN PERSAHABTAN BOLA BALING

Tarikh / Hari / Masa pergi

03.04.2014 / RABU / 2.00PM

Tempat

SK. MAHKOTA SARI, GERIK, PERAK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________
______
_________________________________________________________________________________________
__________________

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

LATIHAN PUSAT BOLA BALING

Tarikh / Hari / Masa pergi

8 11 APRIL 2014 / SELASA - JUMAAT

Tempat

SK. GANDA TEMENGGOR, GERIK, PERAK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________
______
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Nama Program / Aktiviti

Tarikh / Hari / Masa pergi
Tempat

PROGRAM PERKHEMAHAN PERDANA UNIT

BERUNIFORM 2014
25 27 APRIL 2014 / 2.45 PTG JUMAAT - 2.00 PTG
AHAD
SK. FELDA LAWIN UTARA, GERIK, PERAK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________
______
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

KARNIVAL SAINS

Tarikh / Hari / Masa pergi

08 OGOS 2014/ SELASA / 11.00AM

Tempat

SMK DATO AHMAD LENGGONG

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang
dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.
Saya
juga
mengizinkan
anak/jagaan
saya
diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA
mengidap
penyakit
kronik
/
berjangkit
.
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P: _______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat
Rumah:_________________________________________________________________________________
______
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(
*Potong yang tidak berkaitan.

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak

Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

Tarikh
: 20 -22 September 21032013 ( Jumaat-Ahad)
Masa Melapor
: 3.30 petang ( 20 September 2013)
Masa Keluar : 12.00 tengahhari ( 22 September 2013 )
Tempat
: SK Lubuk Kawah 33400 Lenggong, Perak

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

BORANG DEKLARASI
NAMA PENUH
PESERTA
:
_____________________________________________________________________________________
___
ALAMAT
TETAP

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
_____________________________________________________________________________________
___

_____________________________________________________________________________________
___

_____________________________________________________________________________________
___
NO. TEL (R ) : ___________________________
_____________________________________

NO. K/P @ S/B :

UMUR
: ___________________________
___________________________________

TARIKH LAHIR

Pihak yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

NAMA
:
_____________________________________________________________________________________
__
HUBUNGAN :
_____________________________________________________________________________________
__
ALAMAT
:
_____________________________________________________________________________________
__

_____________________________________________________________________________________
__

_____________________________________________________________________________________
__

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

NO. TEL ( R ) : ____________________________

_________________________________________

NO. H/P :

SEJARAH PERUBATAN
Sila tandakan pada kotak YA ( jika berkenan )

Bil

PENYATAAN

YA

Bil

PENYATAAN

Kecederaan pada sendi

atau tulang

Kecederaan /
pembedahan terkini

Alah sengatan lebah,

ubat-ubatan, air sungai

Masalah
pernafasan/penyakit
asma

Mabuk laut atau

pergerakan

Sawan

Masalah kemurungan

10

Diabetes

Migrain/pening kepala
yang teruk

11

Alah kepada makanan

tertentu ( nyatakan ):

YA

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Pernahkah dalam tempoh sebulan yang lalu anda menghadapi

sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka
yang mengalami penyakit cirit-birit? Adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?

Lain-lain masalah :
( sila nyatakan)

Jika anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila nyatakan maklumat
terperinci pada ruangan di bawah sebagai makluman dan tindakan kepada pihak
urusetia. Terima kasih atas kerjasama anda.
_____________________________________________________________________________________
_______________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________
Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.
T. Tangan Peserta : ...................
Tarikh :
Pengesahan Ibubapa : ......................................................................

Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak

Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

NAMA SEKOLAH

: SK FELDA LAWIN UTARA

NAMA GURU PENGIRING

: EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN

EN.ZAINUDI BIN MAT LEH

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
EN.HAMDAN BIN AWANG
BI
L
1

NAMA MURID

ALAMAT

KELAS

MUHAMMAD ATHAR HAZIQ

BIN MOHD YUSOF

26,Felda Lawin
Utara

Tahun 5

NO. SURAT
LAHIR
AX16507

MUHAMMAD AZIM SYAFIQ

BIN MOHD YUSOFF

126,Felda
Lawin Utara

Tahun 5

AZ66078

MUHAMMAD FARHAN IRFAN

BIN MAT ISA

114,Felda
Lawin Utara

Tahun 5

AX16720

MUHAMMAD HANIS
AMIRULDIN BIN ABDUL
RAHIM

63 Felda Lawin
Utara

Tahun 5

AX16892

MUHAMMAD AMIRUL HAIQAL

BIN MOHD ZAIRUNI

44,Felda Lawin
Utara

Tahun 5

AX25195

MUHAMMAD TASNIM
FAKHRULLAH BIN MUHD
AZLIN

119,Felda
Lawin Utara

Tahun 5

AY93395

DISEDIAKAN OLEH:

............................................................................
........................
(EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN)

DISAHKAN OLEH:

....................

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

Lawatan Sambil Belajar ke Melaka

Tarikh / Hari / Masa

30-31 Oktober 2013 / Rabu - Khamis /5.00 pagi

Tempat

Sekitar Bandar Melaka

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :
_________________________________________________________________________________________
_______
No. K/P: _______________________________________
_______________________________________

Pekerjaan :

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Alamat Rumah :
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________________

(
*Potong yang tidak berkaitan.

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak

Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

Tarikh
: 20 -22 September 21032013 ( Jumaat-Ahad)
Masa Melapor
: 3.30 petang ( 20 September 2013)
Masa Keluar : 12.00 tengahhari ( 22 September 2013 )
Tempat
: SK Lubuk Kawah 33400 Lenggong, Perak

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

BORANG DEKLARASI
NAMA PENUH
PESERTA
:
_____________________________________________________________________________________
___

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

ALAMAT
TETAP
:
_____________________________________________________________________________________
___

_____________________________________________________________________________________
___

_____________________________________________________________________________________
___
NO. TEL (R ) : ___________________________
_____________________________________

NO. K/P @ S/B :

UMUR
: ___________________________
___________________________________

TARIKH LAHIR

Pihak yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

NAMA
:
_____________________________________________________________________________________
__
HUBUNGAN :
_____________________________________________________________________________________
__
ALAMAT
:
_____________________________________________________________________________________
__

_____________________________________________________________________________________
__

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

_____________________________________________________________________________________
__
NO. TEL ( R ) : ____________________________
_________________________________________

NO. H/P :

SEJARAH PERUBATAN
Sila tandakan pada kotak YA ( jika berkenan )

Bil

PENYATAAN

YA

Bil

PENYATAAN

Kecederaan pada sendi

atau tulang

Kecederaan /
pembedahan terkini

Alah sengatan lebah,

ubat-ubatan, air sungai

Masalah
pernafasan/penyakit
asma

Mabuk laut atau

pergerakan

Sawan

Masalah kemurungan

10

Diabetes

YA

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

Migrain/pening kepala
yang teruk

11

Alah kepada makanan

tertentu ( nyatakan ):

Pernahkah dalam tempoh sebulan yang lalu anda menghadapi

sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka
yang mengalami penyakit cirit-birit? Adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?

Lain-lain masalah :
( sila nyatakan)

Jika anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila nyatakan maklumat
terperinci pada ruangan di bawah sebagai makluman dan tindakan kepada pihak
urusetia. Terima kasih atas kerjasama anda.
_____________________________________________________________________________________
_______________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________
Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.
T. Tangan Peserta : ...................
Tarikh :
Pengesahan Ibubapa : ......................................................................

Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak

Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
NAMA SEKOLAH

: SK FELDA LAWIN UTARA

NAMA GURU PENGIRING

BI
L
1

: EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN

EN.ZAINUDI BIN MAT LEH
EN.HAMDAN BIN AWANG

NAMA MURID

ALAMAT

KELAS

MUHAMMAD ATHAR HAZIQ

BIN MOHD YUSOF

26,Felda Lawin
Utara

Tahun 5

NO. SURAT
LAHIR
AX16507

MUHAMMAD AZIM SYAFIQ

BIN MOHD YUSOFF

126,Felda
Lawin Utara

Tahun 5

AZ66078

MUHAMMAD FARHAN IRFAN

BIN MAT ISA

114,Felda
Lawin Utara

Tahun 5

AX16720

MUHAMMAD HANIS
AMIRULDIN BIN ABDUL
RAHIM

63 Felda Lawin
Utara

Tahun 5

AX16892

MUHAMMAD AMIRUL HAIQAL

BIN MOHD ZAIRUNI

44,Felda Lawin
Utara

Tahun 5

AX25195

MUHAMMAD TASNIM
FAKHRULLAH BIN MUHD
AZLIN

119,Felda
Lawin Utara

Tahun 5

AY93395

DISEDIAKAN OLEH:

............................................................................
........................
(EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN)

DISAHKAN OLEH:

....................

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

Lawatan Sambil Belajar ke Melaka

Tarikh / Hari / Masa

30-31 Oktober 2013 / Rabu - Khamis /5.00 pagi

Tempat

Sekitar Bandar Melaka

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :
_________________________________________________________________________________________
_______

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

No. K/P: _______________________________________

_______________________________________

Pekerjaan :

Alamat Rumah :
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________________

(

*Potong yang tidak berkaitan.

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

Pertandingan Sepak Takraw Zon Gerik Selatan

Tarikh / Hari / Masa

12.April.2014/Sabtu / 8.00

Tempat

Dewan RKT Bersia

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :
_________________________________________________________________________________________
_______
No. K/P: _______________________________________
_______________________________________

Pekerjaan :

Alamat Rumah :
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________________

(
*Potong yang tidak berkaitan.

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

KARNIVAL BAHASA MELAYU

Tarikh / Hari /

29 APRIL 2014 / SELASA

Tempat

SK TAN SRI GHAZALI JAWI GERIK

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P:_______________________________________

Pekerjaan

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
:_______________________________________
Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :
Nama Program / Aktiviti

PROGRAM GEMILANG PERAK AMANJAYA

Tarikh / Hari / MASA

17 JULAI 2014 / KHAMIS / 8.00 PAGI - 5.00 PETANG

Tempat

SK LAWIN SELATAN

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P:_______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(
*Potong yang tidak berkaitan.

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com
Adalah
saya ..........................................................................................................................* ibu
bapa/penjaga

kepada

..................................................................................................

yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan

anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Tarikh / Hari / MASA

PEMILIHAN PESERTA KHATAM AL-QURAN PERINGKAT

NEGERI PERAK TAHUN 2015
20 OGOS / KHAMIS / 12.30 - 5.00 PETANG

Tempat

SK KERUNAI GERIK PERAK

Nama Program / Aktiviti

2.
Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak
sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala
peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut
berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANGUNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya
berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh
anak/jagaan saya.
3.
Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan
jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui
bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit .
Nyatakan
(
jika
ada : ...................................................................................................................................
..................... ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan
lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama :_________________________________________________________________________________
_______________
No. K/P:_______________________________________
:_______________________________________

Pekerjaan

Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA

ABA7032
33300 GERIK
Telefon: 05-7918739
PERAK DARUL RIDZUAN
Email:skflu_gerik@yahoo.com

_________________________________________________________________________________________
__________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________
_______________________________________

No. H/P :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar
(
*Potong yang tidak berkaitan.