SEKOLAH KEBANGSAAN TANJONG PIANDANG

34250 TANJONG PIANDANG

PERAK DARUL RIDZUAN
ABA3026
Tel/Fax: 05-7250228/05-7255524
________________________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Kepada :

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Tanjong Piandang,
34250 Tanjong Piandang,
Perak.

Tuan,

KEBENARAN UNTUK MENYERTAI PEMILIHAN AKHIR PESERTA CATUR DAN LATIHAN PUSAT CATUR DAERAH KERIAN 2023

Adalah saya …………………………………………………………………………………………… No. K/P:……………………………………………………….

Ibu/Bapa/Penjaga kepada……………………………………………………………………………………………………Tahun………………………………
memberi kebenaran kepada anak / anak jagaan saya mengambil bahagian dalam aktiviti berikut:

PROGRAM : PEMILIHAN AKHIR PESERTA CATUR DAN LATIHAN PUSAT CATUR DAERAH KERIAN 2023
TARIKH : 1 hingga 3 Ogos 2023 ( Selasa – Khamis)
MASA : 8.00 PAGI – 6.00 PETANG
TEMPAT : SABK Maahad Ar-Ridhwan

2. Sesungguhnya saya mengetahui dan faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan.
Namun demikian saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap mana-
mana pihak atau wakilnya yang berkaitan dengan kehilangan harta, kemalangan , kecacatan anggota atau sebarang
kecerderaan lain terhadap anak / anak jagaan saya yang berlaku dalam perjalanan pergi dan balik atau sepanjang aktiviti
tersebut berlangsung di tempat tersebut.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak sekolah / pengelola/ wakilnya memberi rawatan awal kecemasan atau
pertolongan perubatan kepada anak / anak jagaan saya jika didapati perlu dan memaklumkan perkara tersebut kepada saya.

4. Saya juga mengaku anak saya / anak jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang diuruskan oleh
pihak sekolah.sekian terima kasih.

Saya yang benar, Disaksikan oleh,

…………………………………………………… ………………………………………………………..
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan saksi)

Nama:…………………………………………… Nama:…………………………………………….
No. Telefon:…………………………………. No K/P:…………………………………………..
Tarikh:……………………………………………
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM KELOLAAN
PERINGKAT SEKOLAH/KELOMPOK/ZON/PPD/JPN/KPM

PERINGKAT
PERINGKAT DAERAH KERIAN
AKTIVITI
NAMA AKTIVITI : TARIKH AKTIVITI

NAMA MURID

KELAS TARIKH LAHIR

ALAMAT RUMAH

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. SURAT LAHIR NO. TEL. RUMAH

NO. K/P NO. TEL. BIMBIT
NO. INSURAN TAKAFUL
(dapatkan dari pihak
sekolah)

REKOD PERUBATAN:
Pernahkan anda menerima imunisasi terhadap tetanus.( / ) YA TIDAK
Jika Ya / pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima
imunisasi

 JIKA ‘YA’ DAN X JIKA ‘TIDAK’ DIPETAK YANG BERKENAAN:

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Alahan pada bias, ubatan atau air laut
Alahan pada makanan
Pernah alami kecerderaan pada tulang
Jika ya nyatakan anggota yang terlibat.
Pernah alami sakit jantung
Pernah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu
mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit
birit.
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernahkan mempunyai sakit sawan(epilepsy)
Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi.
Penyakit berkaitan paru-paru
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh.
Jika ya, nyatakan bahagian anggota terlibat
Pernah alami masalah buah pinggan
Lain-lain, nyatakan
………………………………………………………………………..

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA(MAKAN/UBAT/PENYAKIT KRONIK YANG LAIN)

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

………………………………………………….. …………………………………….
Tandatangan ibu/bapa/penjaga (Tandatangan/cop rasmi GB)
Nama: ………………………………………………………………….
Tarikh:………………………………………………………………….