JABATAN PENDIDIKAN PERAK TEL : 05-5015000

JALAN TUN ABDUL RAZAK FAKS : 05-5277273

30640 IPOH KOKU TEL : 05-5015155
PERAK DARUL RIDZUAN FAKS KOKU : 05-5260637

”PERAK SENTIASA DIPUNCAK KECEMERLANGAN”

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

Nama Aktiviti
Tempat Aktiviti
Peringkat Aktiviti
Tarikh hingga
Nama Penuh
Jantina (L/P) Keturunan Agama
No. Insurans Takaful (Dapatkan dari
No. K.P / S.L Sekolah)

No. Telefon Rumah H/P

REKOD PERUBATAN :

Pernahkan anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Sila tandakan √ jika ”YA” dan X jika ”TIDAK” di petak yang berkenaan :

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?

Sila berikan maklumat terperinci jika masalah kesihatan di atas berkaitan dengan anda.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih.

Tandatangan Peserta & Nama Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar ,

......................................................
Tarikh : .............................................................
(J.SANTHANARAJ A/L J.S. SILLAN)
Guru Besar
SJKT Gopeng, Perak
JABATAN PENDIDIKAN PERAK
JALAN TUN ABDUL RAZAK
30640 IPOH
 BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN
AKTIVITI KOKURIKULUM-PASUKAN BADAN BERUNIFORM/PERSATUAN & KELAB/
SUKAN &PERMAINAN
(SERAHKAN KEPADA URUSETIA PENDAFTARAN DI TEMPAT MELAPOR)
Saya / kami (nama ibu/bapa atau penjaga)
Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak)
No. Kad Pengenalan
dari Sekolah SJK(T) GOPENG
Negeri Perak Darul Ridzuan
Untuk menyertai aktiviti KUIZ KANGROO MATH

mulai 17 JUN 2022 MASA : 1.00PM 2.30PM

bertempat di SJKT GOPENG

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak
saya/kamimengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran MalaysiaKP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlaku perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu/bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh Tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah, yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi.
(R) (H/
(P):
: P) :

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar;

Nama :
No.
:
KP
Tarikh :

Diakuikan bahwa no. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
Disahkan oleh Pengetua Sekolah :

Nama :
No.
: Cop :
KP
Tarikh :