JPP/UnitKoKu/AM/BPT

JABATAN PELAJARAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KO-KURIKULUM PERMAINAN
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................

............................................................................................................................................

Dengan ini Memberi Kebenaran/ Tidak Memberi Kebenaran kepada

LALITHAMBIGAI A/P SATHIAVADIVELAN No. Kad Pengenalan
______________dari Sekolah SJK(T) KINTA VALLEY Negeri PERAK untuk
menyertai aktiviti PERTANDINGAN KUIZ VALAR TAMIL VIZHA 2023 yang
dikelolakan oleh JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK pada 27 OKTOBER
2023 bertempat di SJKT CHANGKAT, BATU GAJAH, PERAK dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak
anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan

sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ...............................
(No. KP : ..................................................)

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................
 JPP/UnitKoKu/AM/BPT

JABATAN PELAJARAN PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK.

( Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, sila
isikan maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar.)

NAMA AKTIVITI PERTANDINGAN KUIX VALAR TAMIL VIZHA 2023

TEMPAT AKTIVITI
SJKT CHANGKAT BATU GAJAH PERAK

NEGERI PERAK
PERINGKAT AKTIVITI
27.10.2023 27.10.2023
TARIKH MULA TARIKH AKHIR
LALITHAMBIGAI A/P SATHIAVADIVELAN
NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL
NO. K.P/S.L (Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... . ...............................................................