Lampiran 1

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................

Beralamat di ...................................................................................................................................................
No. Telefon : .......................................... mengaku saya adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :-
Nama Pelajar : ...........................................................................................................................................
Tingkatan : ................................................... No. Kad Pengenalan : .......................................................
Sekolah : .......................................................................................................................................................
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :-

Nama Program
Tarikh Program
Tempat
Anjuran
Kelolaan

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah ditugaskan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/
perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.

Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga / Waris : ............................................................... Tarikh : .............................

PENGAKUAN SAKSI (PIHAK SEKOLAH)

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan Saksi :…………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………..
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
SUKAN DAN KOKURIKULUM PERINGKAT NEGERI

PERTANDINGAN KARNIVAL PERPADUAN BAHASA INGGERIS ( PUBLIC

NAMA AKTIVITI
SPEAKING)

TEMPAT AKTIVITI SK KAMPUNG DATO IBRAHIM MAJID, SIMPANG RENGGAM

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT DAERAH KLUANG

TARIKH MULA 27 JUN 2023 TARIKH AKHIR 27 JUN 2023

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SIJIL LAHIR

NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ” YA” DAN X JIKA ” TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit
-birit?
RH + RH-
A B AB O

Kumpulan Darah
Rhesus
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASA LAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA.

SEKIRANYA MURID MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, MURID ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar: Tarikh :

......................................................... ............................................................ . ...........................

( ) ( )