BORAN G PERAKUAN KESIH ATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERIN GKAT KEBAN GSAAN

NA MA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NA M A PENUH M URI D

NO. K.P/SIJIL LAHIR

NO. INSURA NS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TAN GA N
NO. TELEFON RUMA H
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda meneri ma imunisasi terhad ap T etanus (T andakan) Ya Ti dak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir and a menerima imu nisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA ” DAN X JIKA ” TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah d ilaku kan pembed ahan pada tu buh
teru k
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mem pu nyai sakit sa w an (epilepsy)
A lahan pada bisa, ubatan atau air lau t Pernah alami D iabetes atau tekanan d arah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabu k laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah bu ah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bu lan yang lalu mengala mi sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
K u mpulan Darah A B AB O Rhesus RH + R H-

SILA BERIKAN M AKLUM AT TERPERINCI JIKA M ASALAH KESIHATA N DI ATAS BERKAITA N

DEN GA N AN DA.

SEKIRA NYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPA DA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR A DALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDIN GA N DI ATAS.

T anda Tangan Peserta & N ama: D isahkan oleh Pengetua : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )