KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SEKOLAH KEBANGSAAN LAMBOR KANAN, PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

NAMA AKTIVITI: KARNIVAL KRIKET ADIWIRA MSSPk-PCA TAHUN 2019

TEMPAT AKTIVITI: PADANG IPOH, IPOH, PERAK

PERINGKAT AKTIVITI: NEGERI

TARIKH AKTIVITI : 23 NOVEMBER 2019
NAMA PENUH MURID:…………………………………………………….............................

JANTINA:……………………… AGAMA:……………………….

NO: KAD PENGENALAN:………………….. No. Insuran Takaful:………………..

No. tel. Rumah:………………… No.tel. Bimbit ibubapa/ penjaga:..............................

REKOD PERUBATAN

Adakah anda pernah imunisasi terhadap tetanus? Ya tidak

Jika pernah sebutkan tarikh teakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA “TIDAK” DIPETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan di tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami mabuk laut atau perjalanan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami sakit buah pinggang
Pernah anda dalam satu bulan yang lalu mengalamai sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA

Penting! Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai

Tandatangan peserta Tarikh Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SEKOLAH KEBANGSAAN LAMBOR KANAN, PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI

KURSUS/KARNIVAL/PERTANDINGAN

Sila serahkan kepada Urusetia Pendaftaran semasa melapor diri pada tarikh dan tempat ditetapkan.

Saya / kami/ (nama ibu bapa/penjaga) .............................................................................. dengan ini

memberi kebenaran kepada (nama anak /jagaan) .......................................................................
No. Kad Pengenalan.......................................dari sekolah ..............................................................
Daerah Larut Matang Dan Selama Negeri Perak untuk menyertai aktiviti KARNIVAL KRIKET
ADIWIRA MSSPk-PCA TAHUN 2019
yang dikelolakan JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK DENGAN
KERJASAMA PERSATUAN KRIKET PERAK , pada 23 NOVEMBER 2019
bertempat di PADANG IPOH, IPOH, PERAK.

Dengan ini mengaku dan sanggup tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak /jagaan
kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)8591/
Jld.XIV(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur /pengelola bagi mengelak berlakunya yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa /penjaga diatas jua insiden dalam tempoh, tarikh dan
tempat yang dinyatakan diatas. Oleh tu saya tidak akan melakukan sebarang pendakwaan / tindakan
undang-undang sekiranya berlaku perkara yang tidak diingini keatas anak/jagaan saya dalam tempoh
tarikh dan tempat yang telah dinyatakan diatas.
Saya mengaku anak/jagaan saya sihat untuk membolehkannya mengikut aktiviti perkhemahan
dan telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang telah diuruskan oleh pihak sekolah ditempat
dimana anak / jagaan saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah :

(R)...................................... (P).................................... (HP) .......................................

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

.............................................
(Nama: )
No:K/P :
Tarikh :

Di akui bahawa no. Pendaftaran Insuran Takaful murid di atas adalah seperti berikut : ..............

Disahkan Oleh Pengetua,

(Cop Rasmi : )