KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Utara Tel : 05-2544877

Lebuh Cator Faks : 05-2419154
Laman Web : http ://jpnperak.moe.gov.my/ppdkinta
30450 Ipoh, Perak Darul Ridzuan Email: ppdku@moe.gov.my

A. BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI KOKURIKULUM

PERINGKAT DAERAH KINTA UTARA 2022

(Lampirkan kepada Urus Setia semasa pendaftaran)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .....................................................................

..........................................................................................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ..................................................................

..............................................................No. Kad Pengenalan ..........................................

dari Sekolah ......................................................................................................................
untuk menyertai aktiviti yang dikendalikan oleh ................................................ mulai
...................hingga................................ bertempat di.....................................................
dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami
dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian
Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan

sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :..............................................

(R) : ................................................ (P): ............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama: ) Tarikh: ..............................
(No. KP: ................................................. )

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas

adalahseperti berikut : ............................................................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh: .............................
(No. KP: ..................................................) Cop:
 B. BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
KOKURIKULUM DAERAH KINTA UTARA 2022

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL
NO. K.P/S.L (Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN  JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... .................................................................