JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM, 1M1S & SUKAN

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran semasa melapor diri pada tarikh dan tempat yang ditetapkan)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) :.......................................................................................................

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) :......................................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................dari Sekolah SEKOLAH KEBANGSAAN
CHANGKAT JONG Daerah HILIR PERAK Negeri PERAK untuk menyertai aktiviti KUIZ KESEDARAN
PPDa SEKOLAH-SEKOLAH RENDAH HILIR PERAK 2022 yang dikendalikan oleh SK SERI INTAN mulai 14
SEPTEMBER 2022_ hingga ________-_________ dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-
ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas
Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil
oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh
dan tempat yang dinyatakan di atas. Oleh itu saya tidak akan melakukan sebarang pendakwaan/ tindakan
undang-undang sekiranya berlaku perkara yang tidak diingini ke atas anak/jagaan saya dalam tempoh
tarikh dan tempat yang telah dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar, Saksi ,

...................................................................... .....................................................................
(Nama : ) (Nama : )
(No. KP : ) (No. KP: )

Tarikh :....................................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama di atas adalah seperti

berikut : PTP-P0324898-04-DIR-22

Disahkan oleh Guru Besar Sekolah:

....................................................................
(Nama: ) Tarikh :.....................................
(No. KP: ) Cop :
 SEKOLAH KEBANGSAAN CHANGKAT JONG 36000 TELUK INTAN, PERAK
KOD SEKOLAH : ABA5005
NO. TEL : 05-6221023 / NO. FAKS : 05-6214324
Email : ABA5005@moe.edu.my
“SKCJ BERANI BERUBAH”

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM, 1M1S & SUKAN KELOLAAN SK CHANGKAT JONG

NAMA AKTIVITI AKTIVITI KOKURIKULUM, 1M1S & SUKAN

TEMPAT AKTIVITI SEKOLAH KEBANGSAAN CHANGKAT JONG

TARIKH MULA 21 MAC 2022 TAMAT 17 FEBRUARI 2023

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0324898-
NO. K.P/S.B
(Dapatkan dari pihak sekolah) 04-DIR-22
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

SUNTIKAN VAKSINASI COVID-19 Ya Tidak

Pernahkah anda menerima suntikan vaksinasi Covid-19?

SILA TANDAKAN ( / ) JIKA ”YA” DAN ( ) JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan IbuBapa/Penjaga: Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

Tarikh Tandatangan
......................................................... .................................................................
Nama : Nama :
No. KP : Cop Rasmi