SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA AFIRMASI RMP PADA PPDB

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : …………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Anak ke *) : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Bermaksud akan mendaftarkan diri pada Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2020-
2021 melalui Jalur Afirmasi Rawan Melanjutkan Pendidikan, dan menyatakan bahwa :

1. Saya dan keluarga pada saat ini benar-benar dalam kondisi tidak mampu untuk
membiayai sekolah bagi anak saya akibat dampak wabah pandemi Covid-19.
2. Saya dan keluarga dalam ketidakmampuan saya, benar-benar tidak tercantum dalam Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) maupun Non Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang undangan dan bersedia dikenakan sanksi berupa pembatalan hasil
PPDB serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Bandung, ………………………………
Saya yang menyatakan,
Menyetujui dan Mengetahui,
Saksi I, (Ketua RT)
Materai
Rp. 6000
CAP RT

………………………………… (…………………………………)
NIK. …………………………..

Saksi II, (Ketua RW)

CAP RW

…………………………………
NIK. …………………………..