Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang undangan dan bersedia
dikenakan sanksi berupa pembatalan hasil PPDB serta dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Bandung , ……………………………….
Saya yang menyatakan,
Menyetujui dan Mengetahui,
Saksi I, (Ketua RT) MATERAI
Rp. 6000
CAP RT
…………………….…….. ( ………………..……………)
NIK.
CAP RW
…………………………..
NIK.