SURAT – PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Penerbitan

BPKB Duplikat

Purwokerto, 08 Maret 2018

Kepada

Yth. KEPALA SATUAN LALU

LANTAS POLRES BANYUMAS

di
Purwokerto

Dengan hormat, bersama kami selaku pemilik kendaraan No Pol R-1718-HH mengajukan kepada
bapak untuk bisa diterbitkan BPKB Duplikat dikarenakan BPKB Nomor I- 08819241 Polwil Banyumas, Jawa
tengah tanggal 14 April 2012 telah hilang sesuai dengan laporan Polisi Nomor : B/ 784 – Tb/STPL-1/Vll /
2017/Polsek Tambun pada tanggal 20 Juii 2017

Adapun identitas kendaraan sebagai berikut :

a. Nomer registrasi : R-1718-HH
b. Atas Nama : DOMINO TEP
c. Alamat : KARANGDAWUNG RT 05/02 SOKARAJA BANYUMAS
d. Merk : DAIHATSU
e. Type : S401RV-BMREJJ HF (BLIND VAN)
f. Jenis Kendaraan : MBRG/BLIND VAN
g. Model :
h. Tahun pembuatan : 2012
i. Isi silinder : 1298 CC
j. Nomor Rangka/NIK/VIN : MHKB3BA1JCK010129
k. Nomor Mesin : DK38068
l. Bahan bakar : BENSIN
m.Warna : PUTIH
n. Nomor BPKB : I- 08819241

Demikian surat permohonan ini kami ajukan kepada bapak sebagai salah satu persyaratan
penerbitan BPKB Duplikat , atas kerja sama dan terkabulkannya permohonan ini kami ucapkan teimakasih

Hormat Kami

DOMINO TEP