BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
YAYASAN PENDIDIKAN AL-MUSTORIQ
DENGAN
WARGA PERUMAHAN GRAHA MEKARSARI INDAH
KECAMATAN RAJEG KABUPATEN TANGERANG
TENTANG
PERJANJIAN HAK GUNA PAKAI TANAH FASUM/FASOS BLOK O DAN
BLOK P1 SEBAGAI SARANA PENDIDIKAN

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh delapan bulan Januari tahun dua ribu enam
belas bertempat di Perumahan Graha Mekarsari Indah Ds. Mekarsari Kec. Rajeg
Kab. Tangerang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dalam hal ini selaku demikian bertindak untuk dan atas nama Yayasan Pendidikan
Al-Mustoriq Selanjutnya dapat disebut PIHAK PERTAMA.
II.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dalam hal ini selaku demikian bertindak untuk dan atas nama Warga Perumahan
Graha Mekarsari Indah selanjutnya dapat disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :
a. Kesepakatan Bersama antara Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
dengan PT.Askes (Persero) Regional III Nomor 17/Kes/Kep/IV/2009 dan
Nomor
19/KTR-III/0509
tentang
Pengakhiran
Perjanjian
Nomor
129.0/KONTRAK/KES/XX/2008 dan Nomor 1533/PKS-III/1008 Pelayanan
Kesehatan Strata I bagi Masyarakat Miskin pada Praktek Dokter Keluarga
Mandiri (PDKM) dan Praktek Dokter Keluarga Puskesmas (PDKP)
b. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan Nomor
18/Kes/Kep/IV/ 2009 tentang Pencabutan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan Tentang Penetapan Penugasan Uji
Coba Praktek Dokter Keluarga Mandiri dan Praktek Dokter Keluarga
Puskesmas di Kabupaten / Kota Provinsi Sumatera Selatan.
Selanjutnya berdasarkan hal hal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sepakat untuk melakukan Pengakhiran Perjanjian Kerjasama Nomor
_______tanggal__dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 9
perjanjian tersebut dengan ketentuan sebagaimana tercantum dibawah ini :

Pasal 1
Mengakhiri berlakunya Surat Perjanjian Kerjasama antara PT. Askes (Persero)
cabang ________dengan Dokter Keluarga Praktek Mandiri (PDKM) dan Dokter
Keluarga Praktek Puskesmas (PDKP) Nomor________
Pasal 2
Pengakhiran Surat Perjanjian Sebagaimana dimaksud pada pasal 1 Perjanjian ini
berlaku efektif terhitung sejak tanggal 1 Juni 2009.
Pasal 3
Pengakhiran Perjanjian ini tidak menghilangkan kewajiban masing masing pihak
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama.
Pasal 4
Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut pada awal waktu. Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2(dua) asli,
bermaterai cukup dan sah serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA

Saksi-Saksi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

A
B
C
D
E
F
H
I
J
K

(Ketua RT )
(Wakil Ketua RT ..)
(Wakil Ketua RT ..)
(Warga RT ..)
(Warga RT ..)
(Warga RT ..)
(Warga RT ..)
(Warga RT ..)

PIHAK PERTAMA

DAFTAR HADIR PENANDATANGANAN KESEPAKATAN

BERSAMA
ANTARA
YAYASAN PENDIDIKAN AL-MUSTORIQ
DENGAN
PERWAKILAN WARGA PERUMAHAN GRAHA MEKARSARI
INDAH
N
O

NAMA

ALAMAT

NO. HP

TANDA
TANGAN

Tangerang, 26 Januari 2016

Ketua RT 09 RW 02
Ketua YPAM

..
..

Ketua RT 10 RW 02