Kedungbang ; 1 Oktober 2019

Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada :

Anggota BPD Yth.Kepala Desa Kedungbang
Melalui :
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Kedungbang
Di –
Kedungbang

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : AHMAD BAEDHOWI MS, S.Pd.I.
b. Tempat / tanggal lahir : Pati , 19 Agustus 1958
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S-1 /Pendidikan Agama Islam
e. Pekerjaan : Pensiunan
f. Alamat : Kedungbang Rt.0/Rw.02, Kecamatan Tayu. Kabupaten Pati

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan

keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kedungbang. Kecamatan Tayu.
Kabupaten Pati.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan
Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika ;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah / pernah menikah ;
4. Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir ;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir ;
6. Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir ;
7. Fofokopi Ijazah yang dilegalisir ;
8. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa ;
9. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD ;
10. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.

Horamat Saya

Meterai
Rp. 6000
 Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ahmad Baedhowi Ms , S.Pd,I.
b. Jenis Kelamin : laki-laki
c. Pekerjaan : Pensiunan
d. Tempat / Tanggal lahir : Pati, 19 Agustus 1958
e. Pendidikan terakhir : S-1/ Pendidikan Agama Islam
f. Alamat tempat tinggal : Kedungbang Rt.01/Rw,02. Kecamatan Tayu. Kabupaten Pati.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Kedungbang.
Kecamatan Tayu. Kabupaten Pati, masa keanggotaan tahun 2019-2025 sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Kedungbang
Pada tanggal : 1 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Meterai
Rp. 6000

Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN
MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGA IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ahmad Baedhowi Ms , S.Pd.I
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Pekerjaan : Pensiunan
d. Tempat / tanggal lahir : Pati, 19 Agustus 1958
e. Pendidikan terakhir : S.1 / Pendidikan Agama Islam
f. Alamat tempat tinggal : Kedungbang Rt.01/Rw.02, Kecamtan Tayu, Kabupaten Pati

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan

Permusyawaratan Desa memegah teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan
mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Kedungbang,
Kecamatan Tayu, Kabupaten Pati, masa keanggotaan tahun 2019-2025 sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Kedungbang
Pada tanggal : 1 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Meterai
Rp. 6000
 Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH / PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Pekerjaan : Pensiunan
d. Tempat / tanggal lahir : Pati, 19 Agustus 1958
e. Pendidikan terakhir : S-1 / Pendidikan Agama Islam
f. Alamat tempat tinggal : Kedungbang Rt.01/Rw.02, Kecamatan Tayu. Kabupaten Pati.

dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah /
pernah meninah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Kedungbang. Kecamatan Tayu,
masa keanggotaan tahun 2019-2025 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan
Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Kedungbang
Pada tanggal : 1 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Meterai
Rp. 6000

Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Pekerjaan : Pensiunan
d. Tempat / tanggal lahir : Pati, 19 Agustus 1958
e. Pendidikan terakhir : S-1 / Pendidikan Agama Islam
f. Alamat tempat tinggal : Kedungbang Rt.01/Rw.02, Kecamatan Tayu. Kabupaten Pati

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Kedungbang. Kecamatan Tayu,
masa keanggotaan tahun 2019-2025 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan
Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Kedungbang
Pada tanggal : 1 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Meterai
Rp. 6000

Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI
ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Pekerjaan : Pensiunan
d. Tempat / tanggal lahir : Pati, 19 Agustus 1958
e. Pendidikan terakhir : S-1 / Pendidikan Agama Islam
f. Alamat tempat tinggal : Kedungbang Rt.01/Rw.02, Kecamatan.Tayu. Kabupaten Pati

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan
Permusyawaratan Desa

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Kedungbang. Kecamatan Tayu,
masa keanggotaan tahun 2019-2025 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan
Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Kedungbang
Pada tanggal : 1 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Meterai
Rp. 6000

Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

 SURAT PERSYARATAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

g. Nama : Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.

h. Jenis kelamin : Laki-laki
i. Pekerjaan : Pensiunan
j. Tempat / tanggal lahir : Pati, 19 Agustus 1958
k. Pendidikan terakhir : S-1 / Pendidikan Agama Islam
l. Alamat tempat tinggal : Kedungbang Rt.01/Rw.02, Kecamatan Tayu. Kabupaten Pati

dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Kedungbang. Kecamatan Tayu,
masa keanggotaan tahun 2019-2025 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan
Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Kedungbang
Pada tanggal : 1 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Meterai
Rp. 6000

Ahmad Baedhowi Ms, S.Pd.I.