Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Aqida Syafiq Cahyadin


Tempat /Tanggal lahir : Pati, 21 Pebruari 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Kedungbang RT 04 RW 01 Kec. Tayu Kab. Pati

Menyatakan bahwa putra/putri saya yang bernama Ahmad Nanda Qoyyum Mukafi telah
melaksanakan karantina pribadi di rumah selama 14 hari, tidak dari bepergian dari daerah
zona merah dan saat ini kondisinya dalam keaadaan sehat serta tidak ada tanda – tanda sakit,
terutama yang berkaitan dengan ciri – ciri terpapar virus covid-19.

Demikian pernyataan ini kami buat, dan apabila dalam kemudian hari ditemukan bahwa
pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka kami siap bertanggungjawab
dan menanggung konsekuensinya.

Kedungbang, 10 Juli 2020


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

M. Aqida Syafiq Cahyadin

Anda mungkin juga menyukai