Menyatakan bahwa putra/putri saya yang bernama Ahmad Nanda Qoyyum Mukafi telah
melaksanakan karantina pribadi di rumah selama 14 hari, tidak dari bepergian dari daerah
zona merah dan saat ini kondisinya dalam keaadaan sehat serta tidak ada tanda – tanda sakit,
terutama yang berkaitan dengan ciri – ciri terpapar virus covid-19.
Demikian pernyataan ini kami buat, dan apabila dalam kemudian hari ditemukan bahwa
pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka kami siap bertanggungjawab
dan menanggung konsekuensinya.
Materai 6000