PROPOSAL PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL KABUPATEN

KUANTAN SINGINGI TAHUN

ANGGARAN 2021

Diajukan Oleh :
I
NAMA : RAPI PRATAMA
NPM : 196610682
SEMESTER : VII ( TUJUH )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN JASMANI DAN REKREASI

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERISTAS ISLAM RIAU
2022

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan
Sosial Pendidikan S1
dan D3 Mahasiswa Tidak Mampu
Teluk Kuantan,25 November 2022
Kepada
Yth. Bupati Kuantan Singingi
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan
Rakyat Setda

di-
TELUK KUANTAN

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor: Kpts. 192/VII/2022 tanggal 10
Agustus, tentang penetapan penerima Hibah dan Bantuan Sosial Pemerinah Kabupaten Kuantan Singingi ,
kami sebagai salah satu calon penerima Dana bantuan Sosial Pendidikan memohon kepada Bapak untuk
dapat mencairkan Dana Bantuan Sosial Pendidikan tersebut, yang akan digunakan untuk :

1. Pembayaran SPP 1 Semester : ( Rp. 2.450.000,- )

2. Pembayaran SKS 1 Semester : (Rp. 396.000,- )
Jumlah : Rp. 2.846.000,-
Terbilang : ( Dua Juta Delapan Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah )

Sebagai bahan kelengkapan Pencairan Dana Bantuan Sosial tersebut kami lampirkan sebagai
berikut :

1. Pakta Integritas (Materi 6.000).

2. Surat Pernyataan Pertanggung jawaban Mutlak (Materai 6.000)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
4. Kwitansi penerima rangkap 4, ditandatangani dan pada lembar pertama bermaterai 6.000;
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
6. Fotocopy legalisir Rekening Bank Riau Kepri yang masih aktif atas nama Penerima Bantuan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 24 November 2022 Penerima Bantuan Belanja

Wakil Dekan III Sosial

RAPI PRATAMA
NIP. NPM. 196610682
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RAPI PRATAMA

2. NIK : 1409022401000003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Banjar Kari, 24 Januari 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Riau
6. Jurusan : Penjaskesrek
7. Semester : 7 ( VII )
8. NIM : 196610682
9. Alamat : Desa Pintu Gobang Kari
10. Nomor HP/WA : 081228524412/08228660123

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan Bantuan

Sosial Pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN] dalam proses penggunaan Dana Bantuan
Sosial Pendidikan yang di berikan oleh Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi;
3. Dalam penggunaan dana Bantuan sosial Pendidikan ini, saya berjanji akan
mempergunakan sesuai dengan permohonan bantuan yang diajukan dan telah disetujui;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi, dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Teluk Kuantan, 25 November 2022

Yang membuat pernyataan,

RAPI PRATAMA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RAPI PRATAMA

2. NIK : 1409022401000003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Banjar Kari, 24 Januari 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Riau
6. Jurusan : Penjaskesrek
7. Semester : 7 ( VII )
8. NIM : 196610682
9. Alamat : Desa Pintu Gobang Kari

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Bantuan Sosial Pendidikan telah
menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Kuantan Singingi Nomor S Tahun 2017 Tentang
Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi dan Peraturan Bupati Kuantan Singingi
Nomor 55 Tahun 2019 Tentang Teknis Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu Di
Kabupaten Singingi.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya, sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanki sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung awab, untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Teluk Kuantan, 25 November 2022

Saya yang menyatakan,

RAPI PRATAMA