SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANNISA FITRI

NIK : 3215125506960003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kelapa Dua Rt. 001/001 Desa Tanjungbungin
No HP : 085770592501

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar sebagai Guru Ngaji dan bukan sebagai
PNS/TNI/POLRI yang masih aktif serta tidak/sedang menerima bantuan tunjangan dari
APBD/APBN, saya Mengajar di :

Tempat Mengajar : Dirumah

Alamat Mengajar : Dusun Kelapa Dua Rt 001/001 Desa Tanjungbungin

Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang

Terhitung Mulai Tanggal : 4 Januari 2021

Jumlah murid : 20 Orang, dengan daftar hadir terlampir

Dan saya bersedia diperiksa oleh instansi baik inspektorat kabupaten karawang, maupun badan
pemeriksaan Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) sesuai peraturan perundang-undangan
Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya, dan dan apabila surat pernyataan
ini berbeda dengan kenyataan saya siap di tuntut dengan hukum yang berlaku.

Karawang, Januari 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Ketua Rt. 001/001

ENDANG ANNISA FITRI

 Karawang, Desember 2020
Kepada
Yth. Bupati Karawang
Perihal : Permohonan Pemberian Cq. Kepala Bagian Kesra
Bantuan Insentif Guru Ngaji Setda Kab. Karawang
Tahun 2021
di-

KARAWANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera kami ucapkan, semoga Bapak beserta jajarannya diberi

kesehatan dan kelancaran dalam melaksanakan tugas keseharian serta mendapat
bimbingan dan ridho Allah SWT.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANNISA FITRI

Alamat : Dusun Kelapa Dua Rt 001/001 Desa Tanjungbungin
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang
NIK : 3215125506960003
Tempat Mengajar : Di Rumah
Jumlah Murid : 20 Orang

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemberian bantuan Guru Ngaji

Tahun Anggaran 2021, adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak/i dengan ini
kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
2. FC KTP
3. FC SK Guru Ngaji
4. Berita Acara Evaluasi dari camat, Kasi Kesos Kecamatan dan Kepala Desa
5. Daftar Hadir Siswa/Santri
Demikian permohonan ini, semoga Saudara/i dapat merealisasikan dan
mengabulkannya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

ANNISA FITRI
 BERITA ACARA EVALUASI
PERMOHONAN BANTUAN GURU NGAJI

Pada hari ini ……………Tanggal…………………………..Bulan……………….Tahun Dua Ribu

Dua Puluh Satu, kami Tim Evaluasi Bantuan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial bagian Kesra
Setda Kabupaten Karawang yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati Karawang Nomor
9780.05/Kep.192-.Huk/2020, Telah melakukan Evaluasi atas permohonan bantuan insentif Guru
Ngaji APBD 2021

Berdasarkan hasil Evaluasi Kepada calon penerima Insentif Guru Ngaji , menerangkan bahwa :

Nama : ANNISA FITRI

No. KTP : 3215125506960003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat mengajar : Di Rumah
Jumlah Murid : 20 Orang

Adalah benar benar Guru Ngaji di Dusun Kelapa Dua Rt. 001/001 Desa Tanjungbungin
Kecamatan Pakisjaya yang masih aktif mengajar sampai sekarang
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya

TIM EVALUASI KELURAHAN/DESA

.ENJUN Ketua/Lurah/ (…………………………)

Kepala desa

TIM EVALUASI KECAMATAN

1. H. PANJI SANTOSO, SE Ketua / Camat (…………………………)

2. SITI PAMULATINAH, SE Sekretaris/Kasi Kesos (…………………………)

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
SEKRETARIAT DAERAH KAB. KARAWANG

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu ( BPP ) Pada Bagian Kesra Setda
Kabupaten Karawang

Banyaknya : # # Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah # #

Untuk : Bantuan Sosial Guru Ngaji Tahun Anggaran 2021

Rp. 1.500.000,-

Setuju Dibayar Telah Dibayar Lunas : Karawang, 2021

KEPALA BAGIAN KESRA SETDA BENDAHARA PENGELUARAN
KABUPATEN KARAWANG PEMBANTU (BPP)
SELAKU KPA BAGIAN KESRA SETDA KAB.
KARAWANG Yang Menerima

ANNISA FITRI
Drs. MATIN ABDUL RAJAK, M.Si
Pembina Tingkat I / IV b HENNRY ANDHIE RISCH, S.IP
NIP. 19640607 199403 1 004 NIP. 19830609 201001 1 002