SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR MUSADAD

NIK : 3215120303750001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kedawung Rt 001/003 Desa Tanjungbungin
No HP : 08159287971

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar sebagai Amil Desa dan tidak/sedang menerima
bantuan tunjangan dari APBD/APBN, saya Melaksanakan Tugas Sebagai Amil Desa di :

Dusun : Kedawung
Perum :-
RT/RW : 001/003
Desa : Tanjungbungin
Kecamatan : Pakisjaya
Terhitung Mulai Tanggal : 04 Februari 2021

Dan saya bersedia diperiksa oleh instansi baik inspektorat kabupaten karawang, maupun badan
pemeriksaan Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) sesuai peraturan perundang-undangan
Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya, dan dan apabila surat pernyataan
ini berbeda dengan kenyataan saya siap di tuntut dengan hukum yang berlaku.

Karawang, Januari 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Ketua Rt. 001/003

NADI TARMIZI ANWAR MUSADAD

 Karawang, Desember 2020
Kepada
Yth. Bupati Karawang
Perihal : Permohonan Pemberian Cq. Kepala Bagian Kesra
Bantuan Insentif Amil Desa Setda Kab. Karawang
Tahun 2021
di-

KARAWANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera kami ucapkan, semoga Bapak beserta jajarannya diberi

kesehatan dan kelancaran dalam melaksanakan tugas keseharian serta mendapat
bimbingan dan ridho Allah SWT.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR MUSADAD

Alamat : Dusun Kedawung Rt 001/003 Desa Tanjungbungin
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3215120303750001

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemberian bantuan Amil Desa

Tahun Anggaran 2021, adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak/i dengan ini
kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
2. FC KTP
3. FC SK Amil
4. Berita Acara Evaluasi dari camat, Kasi Kesos Kecamatan dan Kepala Desa

Demikian permohonan ini, semoga Saudara/i dapat merealisasikan dan

mengabulkannya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

ANWAR MUSADAD
 BERITA ACARA EVALUASI
PERMOHONAN BANTUAN AMIL DESA

Pada hari ini ……………Tanggal…………………………..Bulan……………….Tahun Dua Ribu

Dua Puluh Satu, kami Tim Evaluasi Bantuan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial bagian Kesra
Setda Kabupaten Karawang yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati Karawang Nomor
9780.05/Kep.192-.Huk/2020, Telah melakukan Evaluasi atas permohonan bantuan insentif Amil
Desa APBD 2021

Berdasarkan hasil Evaluasi Kepada calon penerima Insentif Amil Desa , menerangkan bahwa :

Nama : ANWAR MUSADAD

No. KTP : 3215120303750001
Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah benar benar Amil Desa di Dusun Kedawung Rt 001/003Desa Tanjungbungin Kecamatan
Pakisjaya yang masih aktif mengajar sampai sekarang
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya

TIM EVALUASI KELURAHAN/DESA

.ENJUN Ketua/Lurah/ (…………………………)

Kepala desa

TIM EVALUASI KECAMATAN

1. H. PANJI SANTOSO, SE Ketua / Camat (…………………………)

2. SITI PAMULATINAH, SE Sekretaris/Kasi Kesos (…………………………)

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
SEKRETARIAT DAERAH KAB. KARAWANG

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu ( BPP ) Pada Bagian Kesra Setda
Kabupaten Karawang

Banyaknya : # # Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah # #

Untuk : Bantuan Sosial Amil Desa Tahun Anggaran 2021

Rp. 1.200.000,-

Setuju Dibayar Telah Dibayar Lunas : Karawang, 2021

KEPALA BAGIAN KESRA SETDA BENDAHARA PENGELUARAN
KABUPATEN KARAWANG PEMBANTU (BPP)
SELAKU KPA BAGIAN KESRA SETDA KAB.
KARAWANG Yang Menerima

ANWAR MUSADAD
Drs. MATIN ABDUL RAJAK, M.Si
Pembina Tingkat I / IV b HENNRY ANDHIE RISCH, S.IP
NIP. 19640607 199403 1 004 NIP. 19830609 201001 1 002