PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN SARANA DAN

PRASARANA PENGOLAHAN SAMPAH

KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

KALIGANEN, BESERAN, KECAMATAN KALIANGKRIK
KABUPATEN MAGELANG
TAHUN 2023
 KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

KECAMATAN KALIANGKRIK
Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

Beseran 02 Februari 2023

Kepada Yth :
Bupati Magelang
di
KOTA MUNGKID

SURAT PENGANTAR
No : 140/ 020/16/2023

JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

Proposal permohonan dana Dikirim dengan hormat untuk
hibah bantuan sarana dan 1 (satu) bendel dapat dipergunakan sebagai
prasarana pengolahan bahan pertimbangan
Sampah Tahun 2024

Kepala Desa Beseran

HASANUDDIN, S.Sos

Tembusan kami sampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Magelang
2. Kecamatan Kaliangkrik
3. Desa Beseran
4. Arsip
 BANK SAMPAH IKHLAS
DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN KECAMATAN
KALIANGKRIK KABUPATEN MAGELANG

Nomor : 002/ 01/IHS/2023 Beseran 11 Februari 2021

Lampiran : --
Perihal : Permohonan Surat Keputusan (SK)

Kepada Yth :
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Magelang
di
KOTA MUNGKID

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami BANK SAMPAH IKHLAS yang beralamat di Dusun Dusun
Kaliganen Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang, mengajukan
permohonan kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Magelang agar menerbitkan Surat
Keputusan (SK) Bank Sampah Kabupaten Magelang untuk bank sampah kami, sebagai syarat
untuk melengkapi pengajuan proposal bantuan sosial sarana dan prasarana bank sampah Tahun
Anggaran 2021.
Demikian permohonan kami, atas perhatian serta bantuannya kami haturkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Beseran Ketua

HASANUDDIN, S.Sos SHOLIHATUL WASATI

Mengetahui
Camat Kaliangkrik

D UMAR SINGGIH, SIP.MM

Pembina Tk I
NIP. 19730415 199203 1 005

KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

 KECAMATAN KALIANGKRIK
Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

Nomor : 002/ 01/KLP/2023 Beseran 02 Februari 2023

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan

Kepada Yth :
Bupati Magelang
di
KOTA MUNGKID
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Magelang untuk
berkenan memberikan bantuan peralatan sarana dan prasarana bank sampah Dusun
Kaliganen Tahun 2024 untuk dianggarkan di APBD Tahun 2024. Permohonan bantuan
sebagaimana dimaksud adalah untuk mengolah sampah dilingkungan dusun kami.
Pengelolaan sampah ini diharapkan bisa menjadikan lingkungan dusun kami menjadi
lebih bersih dan sehat serta nantinya pemanfaatan limbah sampah tersebut bisa menjadi
nilai tambah untuk menunjang perekonomian bagi seluruh warga dusun Kaliganen.
Besar harapan kami agar permohonan kami bisa terkabul, atas perhatian serta bantuannya
kami haturkan terima kasih.

Hormat kami
Ketua Kelompok

ISRO’I

Mengetahui
CAMAT KALIANGKRIK, KEPALA DESA BESERAN

SUPARYANTO, SH
Pembina HASANUDDIN, S.Sos
NIP. 19791228 199803 1 001

Tembusan : Kepada Yth

1. Kepala DLH Kabupaten Magelang
2. Arsip
KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

KECAMATAN KALIANGKRIK
 Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

I. LATAR BELAKANG
Kelompok Pengajian Malam Selasa merupak salah satu perkumpulan yang
beranggotakan warga di Dusun Kaliganen, Desa Beseran, Kecamatan Kaliangkrik yang
mayoritas adalah petani dan buruh tani. .

II. PENDAHULUAN
Kelompok Pengajian Malam Selasa mendukung keberhasilan program yang dapat
menambah kebersamaan masyarakat serta peduli terhadap lingkungan sekitar

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Proposal ini kami ajukan dengan harapan agar mendapat bantuan peralatan sarana
dan prasarana dalam menunjang kegiatan warga Dusun Kaliganen agar dapat
meningkatkan usaha mengolah sampah produktif sehingga menjadi kelompok usaha yang
tangguh, mandiri serta mendukung program pemerintah tentang pengelolaan sampah
produktif dilingkungan kami.

IV. MANFAAT
Dengan adanya bantuan sebagaimana dimaksud pada permohonan diatas maka
diharapkan :
1. Kotoran/limbah sampah dilingkungan kami dapat diolah dan dimanfaatkan, dengan
usaha ini diharapkan dapat mengurangi limbah sampah yang dibuang dengan
sembarangan agar dapat dimanfaatkan menjadi sampah produkti.
2. Kotoran/limbah dapat diolah dan menjadikan nilai tambah. Dari pengelolaan limbah
dapat dihasilkan kreatifitas ataupun nilai seni sehingga lebih bermanfaat.
3. Hasil-hasil sampah atau limbah tersebut secara perlahan akan dapat dikembangkan
dan dikelola supaya dapat bernilai ekonomis dan menambah kesejahteraan bagi
anggota dan masyarakat umum.

V. LOKASI DAN TEMPAT

Dusun Kaliganen, Desa Beseran, Kecamatan Kaliangkrik, Kabupaten Magelang,
Jawa Tengah.
VI. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan kegiatan secara rutin yaitu 1 (satu) bulan sekali

VII. SUSUNAN PENGURUS

Terlampir

KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

KECAMATAN KALIANGKRIK
Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

SUSUNAN PENGURUS
Penanggung Jawab : Kepala Dusun
Penasehat : Kepala Desa Beseran

Ketua : 1. Isro’i
Wakil : 2. Bambang Ismanto

Sekretaris : 1. Abdul Azis

: 2. Faizin

Bendahara : 1. Agus Hermanto

: 2. Edy Purwanto

Humas : 1. Abdul Basir

: 2. Muh. Roni

Mengetahui,
Kepala Desa Beseran Ketua

HASANUDDIN, S.Sos ISRO’I

KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

KECAMATAN KALIANGKRIK
Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

SARANA DAN PRASARANA YANG DIBUTUHKAN

NO URAIAN VOLUM SATUAN HARGA JUMLAH

E
1 Gerobag sampah 2 Unit 3.000.000 6.000.000
2 Tong Sampah 60 Pcs 150.000 9.000.000
JUMLAH 15.000.000

Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah

KETUA KELOMPOK

ISRO’I

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN BANK SAMPAH
DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN KECAMATAN KALIANGKRIK KABUPATEN MAGELANG
 Pada hari Selasa tanggal sembilan februari tahun dua ribu duapuluh satu (09-02-2021)
pukul 19.30 WIB sampai dengan 21.30 WIB, bertempat di rumah Sholihatul Wasati.Dusun
Kaliganen, Desa Beseran dihadiri oleh Kepala Dusun, tokoh masyarakat dan perwakilan ibu-ibu
PKK Dusun Kaliganen Kecamatan Kaliangkrik..
Untuk menindaklanjuti permasalahan pembuangan sampah yang selama ini masih
dibuang disembarang tempat (bantaran sungai), sehingga diharapkan setelah adanya Bank
Sampah, masyrakat dapat mengelola/memanfaatkan sampah tersebut.
Maka tercapai kata mufakat untuk membentuk Bank Sampah dan diberi nama “BANK
SAMPAH IKHLAS” dengan susunan pengurus sebagai berikut :
Penanggung Jawab : Kepala Dusun

Penasehat : Kepala Desa Beseran

Ketua : 1. Sholihatul Wasati

Wakil : 2. Alfiyah

Sekretaris : 1. Musanadah
: 2. Purwanti

Bendahara : 1. Muslikah
: 2. Lilik Zuaidah

Humas : 1. Bambang Ismanto

: 2. Isroi

Pengumpulan
Dan Pemilahan : 1. Asrifah
2. fajriyah
3. Sutrimah
4. Fatonah
5. Musrifah

Kreasi : 1. Titik
2. Zianah
Dokumentasi : 1. Dewi
2. Novi

Anggota : Warga Dusun Kaliganen

Sedang maksud dan tujuan dibentuk Bank Sampah “IKHLAS” ini adalah sebagai berikut :
1. Merubah perilaku masyarakat supaya lebih baik/ sadar untuk tidak membuang sampah
sembarangan terutama dibantaran sungai.
2. Masyarakat dapat mengumpulkan/mengelola sampah agar menjadi lebih bermanfaat
dengan cara dijual untuk ditabung dibanka sampah atau diolah menjadi kreasi/souvenir
sehingga memiliki nilai jualnya .
3. Terwujudnya lingkungan yang bersih, sehat dan nyaman.

KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

 KECAMATAN KALIANGKRIK
Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isro’i
Identitas KTP : 3308130106760004
Alamat : Dusun Kaliganen RT 05/RW 2, Desa Beseran,
Kecamatan Kaliangkrik, Kabupaten Magelang
Jabatan : Ketua Kelompok Pengajian Malam Selasa Dusun Kaliganen

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Organisasi Kelompok Pengajian Malam Selasa tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan
parpol.
2. Organisasi Kelompok Pengajian Malam Selasa tidak terjadi konflik kepengurusan.
3. Kami bertanggungjawab terhadap keabsahan keseluruh isi, data dan informasi dokumen
yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beseran, 02 Februari 2023

KELOMPOK PENGAJIAN MALAM SELASA

Ketua Sekretaris

ISRO’I ABDUL AZIS

KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

 KECAMATAN KALIANGKRIK
Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isro’i
Identitas KTP : 3308130106760004
Alamat : Dusun Kaliganen RT 05/RW 2, Desa Beseran,
Kecamatan Kaliangkrik, Kabupaten Magelang
Jabatan : Ketua Kelompok Pengajian Malam Selasa Dusun Kaliganen

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan ini.
3. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal kami dengan sebaik-
baiknya
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku .

KELOMPOK PENGAJIAN MALAM SELASA

Ketua Sekretaris

ISRO’I ABDUL AZIS

KELOMPOK PENGAJIAN ‘’ MALAM SELASA ‘’

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN

 KECAMATAN KALIANGKRIK
Dsn. Kaliganen Rt 05 Rw 02 Desa Beseran Kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isro’i
Identitas KTP : 3308130106760004
Alamat : Dusun Kaliganen RT 05/RW 2, Desa Beseran,
Kecamatan Kaliangkrik, Kabupaten Magelang
Jabatan : Ketua Kelompok Pengajian Malam Selasa Dusun Kaliganen

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan barang akan menggunakan
uang tersebut sesuai dengan usulan proposal kami dan saya bertanggungjawab terhadap
penggunaan barang tersebut.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELOMPOK PENGAJIAN MALAM SELASA

Ketua Sekretaris

ISRO’I ABDUL AZIS

BANK SAMPAH “IKHLAS”

 SHOLIHATUL WASATI MUSANADAH
Ketua Sekretaris

BANK SAMPAH IKHLAS

DUSUN KALIGANEN DESA BESERAN KECAMATAN
KALIANGKRIK KABUPATEN MAGELANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANUDDIN, S.Sos
Alamat : Dusun Beseran I, Desa Beseran, Kec. Kaliangkrik, Kab. Magelang
Jabatan : Kepala Desa Beseran

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Ketua Kelompok : Bank sampah “IKHLAS”
Nama : Sholihatul Wasati
Sekretaris : Musanadah
Alamat : Dusun Kaliganen RT 05/RW 2, Desa Beseran,
Kecamatan Kaliangkrik, Kabupaten Magelang
No HP : 082322624011

ADALAH BENAR BERDOMISILI

DI DUSUN KALIGANEN, DESA BESERAN,
KEC. KALIANGKRIK, KAB. MAGELANG

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA BESERAN

HASANUDDIN, S.Sos