SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 870/ /Kep/Pkm-Ngrk/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr Dikdik Wahyudi

NIP : 197702072010011011

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Cianjur

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan JKN yakni klaim pelayanan Promprev bulan pelayanan July 2022 dengan

lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu.

NO JENIS PELAYANAN BULAN PELAYANAN

1 Klaim pelayanan prolanis July 2022

2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian

negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai

ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Cianjur, 26 Oktober 2022

Yang bertanda tangan

dr DIKDIK WAHYUDI
NIP 197702072010011011