BPM

HANI SUSANTI
Alamat : Kp. Babakan Bandung Desa Sukamaju

Nomor : ................................. Cianjur,16 Februari 2023

Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : ................................... Yth. Kepala Puskesmas ianjur K
Melalui Koordinator Imunisasi
Hal : Permintaan Vaksin dan Laporan
pemakain Program Imunisasi rutin di
Tempat

No Uraian Jumlah Jenis Antigen

.
BCG Pentabio BOPV IPV MR Td Hb0 PCV

1. Sisa bulan lalu

2. Permintaan bulan ini 2 3 3 3

3 Penerimaan / pemberian bulan ini

4 Pemakaian bulan ini

5 Sisa bulan ini

Bersama ini kami sampaikan permintaan vaksin kegiatan program Imunisasi rutin Dan laporan
pemakaian di Klinik kami sebagain berikut :

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .

Koordinator Imunisasi Penanggung Jawab

BPM HANI SUSANTI

Hani Susanti

............................................................. .............................................................
.