KARTU PASIEN MALARIA

PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN :

1. Nomor Register : P6311020201XXXXYYZZZ (diisi dengan kode puskesmas seperti contoh P6311020201 untuk kode
puskesmas Batumandi di kabupaten Balangan Prov. Kalimantan Selatan yang merupakan kode puskesmas yang
sudah baku selama ini) dilanjutkan dengan mengisi tahun (4 digit), bulan (2 digit) dan nomer urut penderita (3 digit).
2. Koordinat rumah penderita dan tempat penularan serta tempat perindukan WAJIB diisi pada daerah yang berada pada
tahap ELIMINASI (III) dan PEMELIHARAAN IV).
3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap ELIMINASI dan PEMELIHARAAN.
4. Format kartu pasien tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk selanjutnya diisi apabila ditemukan
penderita yang diduga malaria.
5. Untuk pasien yang sama selama periode followup menggunakan satu kartu pasien yang sama.
6. Pada tahap ELIMINASI dan PEMELIHARAAN kartu pasien malaria positif dilampiri dengan hasil penyelidikan epidemiologi.

Tanggal : ………………………… 20 …..

Nama Fasyankes : .............................................. Kecamatan : ....................................
Kabupaten/Kota : .............................................. Tahap Eliminasi :
Pemberantasan (I) Eliminasi (III)
Pra Eliminasi (II) Pemeliharaan (IV)

I. INDENTITAS PASIEN
1. Nomor Urut : ..............................................................
2. Nomor Register Pasien :
3. Nama : ....................................................................................................
4. Umur : ..................... Bulan/Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Jika perempuan : apakah hamil Ya Tidak*
Jika YA, usia kehamilan : …...... minggu/bulan*
6. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :
.................................................................................................................................................................
7. Pekerjaan : Nelayan Petani Buruh Tambang
Ibu RumahTangga Pegawai
TNI POLRI Berkebun
Perambah Hutan Pedagang
Petambak Pelajar Tidak Bekerja
8. Pengawas Minum Obat (PMO) : Nama : .......................................................................................
Alamat : .............................................................. No. Telp/HP. : .....................................................

II. PEMERIKSAAN
9. Rujukan dari : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan
Klinik/Praktek Swasta Kader/Posmlades
10. Asal Kegiatan : PCD ACD Survey Kontak
Follow Up Penderita Surveilans Malaria
Kader MBS MFS
11. Tanggal mulai sakit : ………………, 20 …. (gejala mulai terasa/klinis- tahap III-IV)
12. Tanggal kunjungan/SD diambil : ………………, 20 ….
Kartu Pasien Malaria

13. Tanggal mulai diobati : ………………, 20 ….

14. Gejala/Keluhan : Demam Menggigil Berkeringat
Diare Sakit kepala Nyeri sendi
Mual Muntah Tidak nafsu makan
disebutkan semua gejala (bisa lebih dari satu)
15. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 (satu) bulan terakhir sebelum
sakit : ya tidak)* (diisi pada tahap III-IV)
1
 Bila YA, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung :
No Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Tanggal Berkunjung

16. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya : ya tidak

Bila YA, sebutkan waktunya (tgl-bulan-tahun) : ……………………….…..…………………………
Obat malaria yang pernah diterima : …...................…….…...........………………….
17. Pemeriksaan laboratorium : tanggal diperiksa : ……………….... 20 ………….
a. Metode pemeriksaan : RDT Mikroskop PCR
b. Hasil : Pos Neg Pos Neg Pos Neg Ind Imp

18. Jenis Parasit : Pf Pv Pm Po

Pk Mix, sebutkan ………………….……

III. DIAGNOSIS MALARIA

19. Kondisi penderita malaria : Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi

IV. PENGOBATAN
20. Pengobatan :

21. Perawatan penderita : Rawat Jalan Rawat Inap

V. PEMANTAUAN PENGOBATAN
22. Pemantauan pengobatan :

23. Efek samping obat : Mual Lemas Pusing

Muntah Pingsan Kejang
Sakit Kepala
24. Dirujuk ke : Rumah Sakit Puskesmas lain
Jika tidak di rujuk tidak diisi

VI. HASIL
25. Hasil akhir pengobatan : Sembuh
(diisi pada saat follow up terakhir Meninggal
Follow up tidak lengkap
Gagal karena faktor : kepatuhan obat
Kartu Pasien Malaria

Rujuk/pindah
Pengobatan lengkap
26. Klasifikasi asal penularan : Indigenous Import
(diisi pada tahap eliminasi dan Relaps Tidak diketahui
pemeliharaan)

[ Petugas : …….……………….. ]
2