Form Surveilans Migrasi Malaria

I. Identitas Pasien
Nama : Umur:
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Asal Daerah :
II. Identitas Riwayat Penyakit
1. Apakah saat ini/beberapa hari sebelumnya pasien mengalami keluhan sebagai berikut:
Demam Nyeri Sendi
Menggigil Mual/Muntah
Sakit Kepala Pusing
Tidak Sadarkan diri Lainya..................
Tidak Ada Keluhan
2. Kapan dan dimana mulai timbul keluhan? (Abaikan jika pertanyaan nomor 1 tidak ada
keluhan)
Tanggal: .........., Bulan:..........................Tahun
Tempat awal muncul keluhan (Desa/ Kota):

3. Apakah pasien pernah mengkonsumsi/memakai/diberikan obat-obatan sebagai berikut:

Primaquin Doxyciclyn
Artesunate DHP
Chloroquin Terasiklin
Kina Lainya ...........
Jika Ya, Mengapa:
Sakit Malaria Kemauan Sendiri

4. Apakah dalam keluarga pasien ada anggota keluarga/rekan yang pernah menderita
Tidak ada
ada, Kapan?....................

5. Apakah pasien pernah dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan malaria?
Tidak Pernah
Pernah, Kapan..............
Jenis Pemeriksaan: SDT/RDT
Hasil:

III. Pengambilan Sampel

1. Apakah Pasien bersedia diambil sampel darah untuk pemeriksaan/tes Malaria?
Ya Tidak
2. Hasil Pemeriksaan
Positif : ........................... Negatif

IV. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan

Petugas KKP