Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pe Malaria 2018

    Diunggah oleh

    Dheny
    290 tayangan5 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang kasus malaria, mencakup identitas pasien, riwayat penyakit, pengobatan, dan asal penularan. Data yang dikumpulkan meliputi nama, alamat, gejala, hasil diagnosis, jenis obat yang diberikan, riwayat perjalanan, dan kontak dengan kasus lain. Tujuannya adalah untuk mengklasifikasikan kasus menjadi indigenous atau import, serta mendukung upaya pencegahan dan penangg

    Deskripsi Asli:

    Form Pe Malaria 2018

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang kasus malaria, mencakup identitas pasien, riwayat penyakit, pengobatan, dan asal penularan. Data yang dikumpulkan meliputi nama, alamat, gejala, hasil diagnosis, jenis obat yang diberikan, riwayat perjalanan, dan kontak dengan kasus lain. Tujuannya adalah untuk mengklasifikasikan kasus menjadi indigenous atau import, serta mendukung upaya pencegahan dan penangg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    290 tayangan5 halaman

    Form Pe Malaria 2018

    Diunggah oleh

    Dheny
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang kasus malaria, mencakup identitas pasien, riwayat penyakit, pengobatan, dan asal penularan. Data yang dikumpulkan meliputi nama, alamat, gejala, hasil diagnosis, jenis obat yang diberikan, riwayat perjalanan, dan kontak dengan kasus lain. Tujuannya adalah untuk mengklasifikasikan kasus menjadi indigenous atau import, serta mendukung upaya pencegahan dan penangg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

    Puskesmas :
    Kabupaten :
    Tanggal Penyelidikan :
    Nama Petugas :
    No. Telp Petugas :

    A. PENYELIDIKAN KASUS
    A.1. IDENTITAS
    1 Nama :
    2 NIK :
    3 Umur :
    4 Jenis Kelamin :
    5 Status Kehamilan : Hamil / Tidak Hamil
    6 Pekerjaan :
    7 Alamat :

    A.2. RIWAYAT KASUS


    Alamat saat ini Alamat tetap
    RT/RW/Dusun

    Kelurahan/Desa
    Kecamatan

    Kab/Kota
    Provinsi

    Koordinat :

    - Lintang

    - Bujur

    Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 1


    1 Tanggal terdiagnosis :
    2 Diagnosis Malaria Berat/ Tanpa Komplikasi
    3 Fasyankes Tempat Diagnosis :
    4 Perawatan Rawat Inap/ Rawat Jalan
    5 No Rekam Medik :
    6 Metode Diagnosis Mikroskop/RDT/PCR
    7 Jenis Parasit Pf/Pv/Pm/Po/Mix ……………………………..
    8 Gejala :
    9 Tanggal Muncul Gejala :
    10 Riwayat Pernah Menderita Malaria
    sebelumnya:
    a. Waktu (TGL/Bln/Thn) :
    b. Jenis Parasit :
    c. Jenis Obat yang didapatkan :
    A.3. PENGOBATAN MALARIA

    1 Tanggal Pengobatan (tgl/bln/thn) :


    2 Jenis Obat yang diberikan :
    Jenis Obat Jumlah
    DHP
    Primaquin
    Artesunat
    Kina
    Klindamisin
    Tetrasiklin
    Doxicyclin
    Lainnya
    3. Jadwal minum obat pasien(kategorikan benar/salah):

    4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? YA/Tidak

    Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 2


    A.4. ASAL PENULARAN

    1. Riwayat Bepergian 2 – 4 minggu terakhir :

    Tgl ……Tgl…. Tgl ……Tgl…. Tgl ……Tgl….


    Desa
    Kecamatan
    Kabupaten/Kota
    Provinsi
    Negara
    Jenis
    Wilayah(Hutan/Tambang/Kebun
    Kepentingan

    2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)? Sebutkan

    No Nama Alamat

    2
    3
    4

    6
    7
    8

    9
    10

    3. Apakah pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria?

    4. Apakah pernah menerima transfuse darah ? YA/Tidak

    5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya? Ya/Tidak

    Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 3


    Klasifikasi Kasus

    1. Indigeneous
    Titik koordinat tempat penularan:
    2. Import
    - Desa :
    - Kab/Kota :
    - Provinsi :
    - Negara :

    Keteranagan: Untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau
    indigenous

    Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi Malaria


    Nama :
    Jabatan :
    Tanda Tangan :

    Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 4


    Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 5

    Anda mungkin juga menyukai