KUITANSI

Bukti Kas Nomor : 061

Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK & Jampersal Puskesmas Lalolae

Uang Sejumlah : Rp. 50,000

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Petugas Dalam Rangka Melaksanakan

Pemeriksaan Kontak Penyakit Kusta
Tanggal, 06 Februari 2017

Lunas Dibayar,
Mengetahui Pengelola Keuangan Lalolae, Tgl,
Kepala Puskesmas Lalolae BOK & Jampersal Pusk. Lalolae Yang Menerima ;

SUDARNI GENO, SKM LA SINA, AMK NASRUM.DJ, AMK

Nip.19790923 200212 2 008 Nip.19760423 201001 1 012
 KUITANSI

Bukti Kas Nomor : 062

Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK & Jampersal Puskesmas Lalolae

Uang Sejumlah : Rp. 50,000

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Petugas Dalam Rangka Melaksanakan

Pemeriksaan Kontak Penyakit Kusta
Tanggal, 06 Februari 2017

Lunas Dibayar,
Mengetahui Pengelola Keuangan Lalolae, Tgl,
Kepala Puskesmas Lalolae BOK & Jampersal Pusk. Lalolae Yang Menerima ;

SUDARNI GENO, SKM LA SINA, AMK LA SINA, AMK

Nip.19790923 200212 2 008 Nip.19760423 201001 1 012 Nip.19760423 201001 1 012
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : NASRUM.DJ, AMK

NIP :-
JABATAN : Prog. Kusta Puskesmas Lalolae

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 018 / BOK / 02 / 2017, Tangg06 Februari 2017
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Biaya Transport Pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini tidak dapat di peroleh
bukti - bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH (Rp) KET

1 Trasnport Petugas Puskesmas ke Desa Keisio (PP) 50,000

JUMLAH 50,000
TERBILANG : LIMA PULUH RIBU RUPIAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran dan/atau tidak benar,
maka saya bersedia untuk menyetorkan dan/atau mengembalikan ke Kas Negara.

Pengelola Keuangan Lalolae, 06 Februari 2017

BOK & Jampersal Puskesmas Lalolae Pelaksana Kegiatan

LA SINA, AMK NASRUM.DJ, AMK

NIP. 19760423 201001 1 012

Mengetahui ;
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO, SKM

Nip.19790923 200212 2 008
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : LA SINA, AMK

NIP : 19760423 201001 1 012
JABATAN : STAF Puskesmas Lalolae

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 018 / BOK / 02 / 2017, Tangg06 Februari 2017
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Biaya Transport Pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini tidak dapat di peroleh
bukti - bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH (Rp) KET

1 Trasnport Petugas Puskesmas ke Desa Keisio (PP) 50,000

JUMLAH 50,000
TERBILANG : LIMA PULUH RIBU RUPIAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran dan/atau tidak benar,
maka saya bersedia untuk menyetorkan dan/atau mengembalikan ke Kas Negara.

Pengelola Keuangan Lalolae, 06 Februari 2017

BOK & Jampersal Puskesmas Lalolae Pelaksana Kegiatan

LA SINA, AMK LA SINA, AMK

NIP. 19760423 201001 1 012 NIP. 19760423 201001 1 012

Mengetahui ;
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO, SKM

Nip.19790923 200212 2 008
aan Perjalanan
au tidak benar,
aan Perjalanan
au tidak benar,
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 034 / BOK / 03 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : SUDARNI GENO, SKM

Nip : 19790923 200212 2 008
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS LALOLAE
Pangkat/Gol. : PENATA MUDA TK. I, Gol. III/b

Menugaskan Kepada :

PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN

1 NASRUM.DJ, AMK Honorer Prog. Kusta Puskesmas Lalolae

2 LA SINA, AMK II/d STAF Puskesmas Lalolae

Dalam Rangka : Pemeriksaan Kontak Penyakit Kusta

Waktu Pelaksanaan : 06 Februari 2017
Tempat : Desa Keisio
Lama Perjalanan : 1 (Satu) Hari

Demikian Surat Tugas ini dibuat, agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Lalolae
Pada Tanggal : 06 Februari 2017
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO, SKM

Nip.19790923 200212 2 008
 : Lembar Ke
: Kode No
: Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah KEPALA PUSKESMAS LALOLAE

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan NASRUM.DJ, AMK

#REF!

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. -

Menurut PP No.15 - 1985

b. Jabatan / Instansi b. Prog. Kusta Puskesmas Lalolae

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kontak Penyakit Kusta

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Lalolae

b. Tempat Tujuan b. Desa Keisio

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 06 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 06 Februari 2017
tempat baru * )

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Timur
b. Mata Anggaran b. BOK 2017

10 Keterangan lain - lain

Di Keluarkan di : Lalolae
Tanggal : 06 Februari 2017

KEPALA PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO, SKM

Nip.19790923 200212 2 008
ruari 2017
 : Lembar Ke
: Kode No
: Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah KEPALA PUSKESMAS LALOLAE

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan LA SINA, AMK

#REF!

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. -

Menurut PP No.15 - 1985

b. Jabatan / Instansi b. STAF Puskesmas Lalolae

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kontak Penyakit Kusta

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Lalolae

b. Tempat Tujuan b. Desa Keisio

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 ( Lima ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 06 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 06 Februari 2017
tempat baru * )

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Timur
b. Mata Anggaran b. BOK 2017

10 Keterangan lain - lain

Di Keluarkan di : Lalolae
Tanggal : 06 Februari 2017

KEPALA PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO, SKM

Nip.19790923 200212 2 008
ruari 2017
 I. Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Lalolae

SUDARNI GENO, SKM

Nip.19790923 200212 2 008
II. Tiba di : Desa Keisio Berangkat dari :
Pada Tanggal : 06 Februari 2017 Ke :
Pada tanggal :
Kepala Desa Keisio Kepala Desa Keisio

________________________________ ________________________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VII. Tiba di : Puskesmas Lalolae Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 06 Februari 2017 atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Kepala Puskesmas Lalolae
 SUDARNI GENO, SKM
Nip.19790923 200212 2 008
Lain - lain
VIII. :
IX. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1994 Nomor 295/MK/I/4/1994
 Puskesmas Lalolae
at Kedudukan )
Desa Keisio
06 Februari 2017
Kepala Puskesmas Lalolae

SUDARNI GENO, SKM

Nip.19790923 200212 2 008
Desa Keisio
Puskesmas Lalolae
06 Februari 2017
Kepala Desa Keisio

________________________________

eriksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

tahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan
ktu yang sesingkat - singkatnya
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
arkan peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila

mor 295/MK/I/4/1994
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. DASAR PERJALANAN DINAS

1. SK Bupati Nomor. 01 Tahun 2016 Tentang ketentuan biaya perjalanan dinas dalam
negeri bagi pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Non PNS dan TP-PKK
Kabupaten Kolaka Timur Tahun Anggaran 2017

2. Surat Tugas Nomor : 034 / BOK / 03 / 2017

II. MAKSUD DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud : Berkunjung Ke Rumah Warga & Mencari Informasi Yang Menderita
: Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

2. Tujuan : Penyelidikan Kasus KIPI Di desa Lalosingi

III. HASIL PERJALANAN DINAS

1. Jumlah bayi/ anak yang diberikan imunisasi di desa Lalosingi sebanyak 4 orang

2. Tidak ditemukan kasus KIPI di desa Lalosingi

IV. MANFAAT YANG DIPEROLEH

1. Mendapatkan data kasus KIPI di desa Lalosingi

2. Memperkuat keyakinan masyarakat desa Lalosingi akan pentingnya imunisasi

V. KESIMPULAN DAN SARAN

1. Tidak ditemukan kasus KIPI di desa Lalosingi

2. Perlu pelatihan juknis surveilans KIPI untuk petugas surveilans

3. Perlu penyuluhan tentang KIPI kepada masyarakat desa Lalosingi untuk mendukung
pelacakan dan pelaporan dini bila terjadi kasus KIPI

LALOSINGI, 06 MARET 2017

Mengetahui, PELAKSANA KEGIATAN
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE
1. AHMAD LONGI, S.Kep, Ns
Nip. 19870614 201001 1 008

SUDARNI GENO, SKM 2. ADRIAN RASYD, AMK

Nip.19790923 200212 2 008 Nip. 19911120 201504 1 001
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. DASAR PERJALANAN DINAS

1. SK Bupati Nomor. 01 Tahun 2016 Tentang ketentuan biaya perjalanan dinas dalam
negeri bagi pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Non PNS dan TP-PKK
Kabupaten Kolaka Timur Tahun Anggaran 2017

2. Surat Tugas Nomor : 034 / BOK / 03 / 2017

II. MAKSUD DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud : Berkunjung Ke Rumah Warga & Mencari Informasi Yang Menderita
: Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

2. Tujuan : Penyelidikan Kasus KIPI Di kelurahan Lalolae

III. HASIL PERJALANAN DINAS

1. Jumlah bayi/ anak yang diberikan imunisasi di kelurahan Lalolae sebanyak 1 orang

2. Tidak ditemukan kasus KIPI di kelurahan Lalolae

IV. MANFAAT YANG DIPEROLEH

1. Mendapatkan data kasus KIPI di kel. Lalolae

2. Memperkuat keyakinan masyarakat kel. Lalolae akan pentingnya imunisasi

V. KESIMPULAN DAN SARAN

1. Tidak ditemukan kasus KIPI di kelurahan Lalolae

2. Perlu pelatihan juknis surveilans KIPI untuk petugas surveilans

3. Perlu penyuluhan tentang KIPI kepada masyarakat kel. Lalolae untuk mendukung
pelacakan dan pelaporan dini bila terjadi kasus KIPI

LALOLAE, 08 MARET 2017

Mengetahui, PELAKSANA KEGIATAN
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE
1. AHMAD LONGI, S.Kep, Ns
Nip. 19870614 201001 1 008

0 2. ADRIAN RASYD, AMK

SUDARNI GENO, SKM Nip. 19911120 201504 1 001
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. DASAR PERJALANAN DINAS

1. SK Bupati Nomor. 01 Tahun 2016 Tentang ketentuan biaya perjalanan dinas dalam
negeri bagi pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Non PNS dan TP-PKK
Kabupaten Kolaka Timur Tahun Anggaran 2017

2. Surat Tugas 0

II. MAKSUD DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud : Berkunjung Ke Rumah Warga & Mencari Informasi Yang Menderita
: Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

2. Tujuan : Penyelidikan Kasus KIPI Di Desa Wesalo

III. HASIL PERJALANAN DINAS

1. Jumlah bayi/ anak yang diberikan imunisasi di desa Wesalo sebanyak 1 orang

2. Tidak ditemukan kasus KIPI di desa Wesalo

IV. MANFAAT YANG DIPEROLEH

1. Mendapatkan data kasus KIPI di desa Wesalo

2. Memperkuat keyakinan masyarakat desa Wesalo akan pentingnya imunisasi

V. KESIMPULAN DAN SARAN

1. Tidak ditemukan kasus KIPI di Desa Wesalo

2. Perlu pelatihan juknis surveilans KIPI untuk petugas surveilans

3. Perlu penyuluhan tentang KIPI kepada masyarakat desa Wesalo untuk mendukung
pelacakan dan pelaporan dini bila terjadi kasus KIPI

WESALO, 09 MARET 2017

Mengetahui, PELAKSANA KEGIATAN
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE
1. AHMAD LONGI, S.Kep, Ns
Nip. 19870614 201001 1 008

0 2. ADRIAN RASYD, AMK

0 Nip. 19911120 201504 1 001
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. DASAR PERJALANAN DINAS

1. SK Bupati Nomor. 01 Tahun 2016 Tentang ketentuan biaya perjalanan dinas dalam
negeri bagi pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Non PNS dan TP-PKK
Kabupaten Kolaka Timur Tahun Anggaran 2017

2. Surat Tugas 0

II. MAKSUD DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud : Berkunjung Ke Rumah Warga & Mencari Informasi Yang Menderita
: Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

2. Tujuan : Penyelidikan Kasus KIPI Di Desa Wesalo

III. HASIL PERJALANAN DINAS

1. Jumlah bayi/ anak yang diberikan imunisasi di desa Wesalo sebanyak 1 orang

2. Tidak ditemukan kasus KIPI di desa Wesalo

IV. MANFAAT YANG DIPEROLEH

1. Mendapatkan data kasus KIPI di desa Wesalo

2. Memperkuat keyakinan masyarakat desa Wesalo akan pentingnya imunisasi

V. KESIMPULAN DAN SARAN

1. Tidak ditemukan kasus KIPI di Desa Wesalo

2. Perlu pelatihan juknis surveilans KIPI untuk petugas surveilans

3. Perlu penyuluhan tentang KIPI kepada masyarakat desa Wesalo untuk mendukung
pelacakan dan pelaporan dini bila terjadi kasus KIPI

WESALO, 09 MARET 2017

Mengetahui, PELAKSANA KEGIATAN
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE
1. AHMAD LONGI, S.Kep, Ns
Nip. 19870614 201001 1 008

0 2. ADRIAN RASYD, AMK

0 Nip. 19911120 201504 1 001
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. DASAR PERJALANAN DINAS

1. SK Bupati Nomor. 01 Tahun 2016 Tentang ketentuan biaya perjalanan dinas dalam
negeri bagi pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Non PNS dan TP-PKK
Kabupaten Kolaka Timur Tahun Anggaran 2017

2. Surat Tugas 0

II. MAKSUD DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud : Berkunjung Ke Rumah Warga & Mencari Informasi Yang Menderita
: Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

2. Tujuan : Penyelidikan Kasus KIPI Di Desa Wesalo

III. HASIL PERJALANAN DINAS

1. Jumlah bayi/ anak yang diberikan imunisasi di desa Wesalo sebanyak 1 orang

2. Tidak ditemukan kasus KIPI di desa Wesalo

IV. MANFAAT YANG DIPEROLEH

1. Mendapatkan data kasus KIPI di desa Wesalo

2. Memperkuat keyakinan masyarakat desa Wesalo akan pentingnya imunisasi

V. KESIMPULAN DAN SARAN

1. Tidak ditemukan kasus KIPI di Desa Wesalo

2. Perlu pelatihan juknis surveilans KIPI untuk petugas surveilans

3. Perlu penyuluhan tentang KIPI kepada masyarakat desa Wesalo untuk mendukung
pelacakan dan pelaporan dini bila terjadi kasus KIPI

WESALO, 09 MARET 2017

Mengetahui, PELAKSANA KEGIATAN
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE
1. AHMAD LONGI, S.Kep, Ns
Nip. 19870614 201001 1 008

0 2. ADRIAN RASYD, AMK

0 Nip. 19911120 201504 1 001
 LAPORAN HASIL PELACAKAN KASUS TB / SUSPEK TB & PENGAMBILAN SPESIMEN
BULAN JANUARI 2017

UMUR HASIL
NO NAMA ALAMAT KET
L P PEMERIKSAAN
1 Tn. ROSTIKA 47 Th DS. TALODO NEG
2 Tn. JABAR 57 Th DS. TALODO NEG
3 Tn. SAHABU DS. LALOSINGI NEG
4 Tn. USMAN 40 Th DS. LALOSINGI NEG
5 Nn. MILDA SULISTIAWATI 18 Th DS. KEISIO NEG
6 Ny. SATRIA 64 Th KEL. LALOLAE NEG
7 Tn. SALIM 27 Th KEL. LALOLAE NEG
8 Tn. SAMINO 52 Th KEL. LALOLAE NEG
9 Ny. SUMARNI 39 Th DS. WESALO NEG
10 Tn. EPID 33 Th DS. WESALO NEG

LALOLAE, 12 JANUARI 2017

MENGETAHUI ;
KEPALA PUSKESMAS LALOLAE PELAPOR ;
1. NASRUM. DJ, AMK

2. ELVIRA MAYORI RIANTI, Amd.Kep

0
0
DOCUMENTASI KEGIATAN PELACAKAN KASUS TB DAN SUSPEK TB
BULAN DESEMBER 2016