LAPORAN BULANAN KUSTA PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan :
Jumlah Desa : Tahun :
Jumlah Desa Yang Ada Kusta : Kabupten :

SUKARELA RVS/LEC KONTAK CS

I JUMLAH DIPERIKSA
II PENEMUAN PENDERITA BARU PB MB
<15 TH >15 TH <15 TH
1. Penemuan penderita baru dari pemeriksaan kontak
2. Penemuan penderita baru dari pemeriksaan aktif lain (RVS,LEC,CS)
3. Penemuan penderita baru dari pemeriksaan anak sekolah
4. Penemuan penderita baru secara pasif / sukarela
5. Jumlah penderita baru
6. Penderita baru yang cacat tingkat I
7. Penderita baru yang cacat tingkat II
8. Penderita baru perempuan
III PENGOBATAN MDT
PB MB
1. Jumlah penderita masih dalam pengobatan MDT akhir bulan lalu
2. Jumlah penderita yang berobat kembali karena Relaps, Default dll
3. Jumlah pengurangan penderita
a. RFT
b. Default
c. Lain-lain (Pindah dan Meninggal)
4.
(II.5 + III.1 + III.2) - III.3

IV JUMLAH PENDERITA YANG MENGALAMI REAKSI BULAN INI

a. Reaksi berat
b. ENL berat berulang dan ENL setelah RFT

V IDENTITAS PENGOBATAN MDT PENEMUAN PENDERITA BARU

Umur Tipe Status Tk Cacat
NO Nama Penderita Alamat Tgl Mulai Diobati No. Reg
L P (MB/PB) Penderita Awal
1
2
3
dst
Ket : Status Penderita (Baru, Relaps, Setelah Default atau Pindahan) Tingkat Cacat Awal : (0, 1 atau 2)

VI IDENTITAS PENDERITA YANG RFT, DEFAULT, MENINGGAL DAN PINDAH

Umur Tipe Status Tk Cacat
NO Nama Penderita Alamat Tgl Mulai Diobati No. Reg
L P (MB/PB) Penderita Awal
1
2
3
dst
Ket : Status Penderita (RFT, Default, Meninggal atau Pindah) Tingkat Cacat Akhir : (0, 1 atau 2)
VII STOK OBAT MDT DI PUSKESMAS
PB A PB D MB A
1. Jumlah blister
2. Jumlah blister yang kadaluwarsa
3. Jumlah blister yang kadaluwarsa dalam tahun berjalan

Mengetahui, 2019
Kepala UPTD Puskesmas Pelaksana P2 Kusta
__________________________ _______________________
NIP. NIP.
 SS

MB
>15 TH

MB

(0, 1 atau 2)

: (0, 1 atau 2)

MB D