Nama Tersangka/Penderita :
Nama KK :
Alamat : _RT. RW
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Hasil Pemeriksaan
Nama Petekie/Tanda
No. Nama KK Demam Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka/Penderita Perdarahan
*) Tournikuet Renjatan/Syok IgM/IgG NS1 (+/-)
Lain
Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :
, 2019
NIP.