Lampiran 1

Form Laporan PJB Triwulan

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN JENTIK BERKALA (PJB) KECAM

TAHUN .............

TRIWULAN ………………

HASIL HASIL
NO KELURAHAN JUMLAH
JUMLAH
RUMAH / ABJ
CONTAINER
BANGUNAN JUMLAH JUMLAH % JUMLAH
DIPERIKSA
DIPERIKSA (+) (-) (+)

JUMLAH
RKALA (PJB) KECAMATAN ……………………………..

TRIWULAN …………………

HASIL
JUMLAH BANGUNAN
JENIS COUNTAINER POSITIF
CI % DILAKUKAN
JUMLAH JENTIK (3 TERTINGGI )
LARVASIDASI
(-)

Jakarta,………….
Kepala ……………………………………………..

(…………………………………………………….)
NIP . ……………………………………………….
Lampiran 2
Format laporan PSN Jumantik Mingguan

REKAPITULASI LAPORAN PSN O

TG

JML Rumah(+) Inst.

JML Jumantik
NO. KELURAHAN Rumah/
jumantik melapor dikunjungi dikunjungi
Bangunan jentik

JUMLAH
PITULASI LAPORAN PSN OLEH JUMANTIK KELURAHAN/KECAMATAN ................................
TGL ……………… (MINGGU KE ……….)

Inst. (+) Perkantoran

(+) TTU TPM (+) Fas.Olahraga
(+) (+)
dikunjungi dikunjungi dikunjungi dikunjungi
jentik jentik jentik
jentik jentik

Jakarta,………….
Kepala ……………………………………

(………………………………………………
NIP . ………………………………………
 Fas.Kesehatan Total Jentik
(+) ABJ Cakupan
Bangunan
dikunjungi % Bangunan
Dikunjungi ( + )
jentik

………………………………………..

……………………………………….)
……………………………………….
Lampiran 3
Format laporan PSN Jumantik Mingguan

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN JENTIK OLEH TENAGA KESEHATAN KECAMATAN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

TGL……………. (MINGGU KE ………………)

JUMLAH RUMAH/ HASIL PEMERIKSAAN

NO. KELURAHAN BANGUNAN DIPERIKSA
JUMLAH (+)

JUMLAH
EHATAN KECAMATAN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
………………)

HASIL PEMERIKSAAN
ABJ %
JUMLAH (-)

Jakarta,………….
Kepala ……………………………………………..

(…………………………………………………….)
NIP . ……………………………………………….
Lampiran 4
Form Laporan PE dan Fogging Fokus Bulanan

LAPORAN KEGIATAN P2 DEMAM BERDARAH KECAMATAN ………………………………………

BULAN ……………………………………. TAHUN ……………

JUMLAH FOGGING
HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI FOKUS DILAKUKAN
NO. KELURAHAN JUMLAH KASUS
JUMLAH JUMLAH JUMI AH JUMLAH
BUKAN TIDAK SIKLUS 1
(+) (-) DBD DITEMUKAN

JUMLAH
 N ………………………………………
UN ……………

JUMLAH FOGGING
FOKUS DILAKUKAN JUMLAH
PENYULUHAN KETERANGAN
P2 DBD
SIKLUS 2

Jakarta,………….
Kepala ……………………………………………..

(…………………………………………………….)
NIP . ……………………………………………….