FORMULIR PENYELIDIKAN LAPANGAN TETANUS NEONATORUM

Provinsi DKI Jakarta Kota Adm. Jakarta Selatan Tanggal Penyelidikan ………………………………………………….…

Kecamatan…………………………………………………… Nama Petugas Lapangan…………………………………………………...

Kelurahan……………………………………………………. Nama orang diwawancarai………………………………………………...

RT / RW …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. Keterangan Umum
1. Nama Kepala Keluarga………………………………………………Pekerjaan………………………………………………….
2. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pendidikan ibu : …………………………………………………………Pekerjaan…………………………………………………
II. Keterangan Bayi
5. Nama bayi : ………………………………………………………………Jenis Kelamin…………………………………………….
6. Tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Adakah kelainan pada waktu lahir ?
- Tidak
- Ya, sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Apakah waktu lahir bisa menangis? – Ya – Tidak
9. Tempat lahir : di Rumah / Rumah Sakit /Klinik / Puskesmas
10. Kelahiran bayi ditolong oleh : dokter/bidan/dukun/lain2
- Kalau ditolong oleh dukun, sebutkan namanya ……………………………………………………………………..
- Kalau ditolong oleh lain-lain, sebut siapa………………………………………………………………………………..
11. Tali pusat dipotong dengan apa? ………………………………………………………………………………………………….
12. Pusar bayi waktu sehabis dipotong, diobati dengan……………………………………………………………………..
13. Siapa yang merawat bayi pada hari kedua dan seterusnya?.............................................................
14. Apakah pusar bayi kemudian juga diberi obat atau pupuk (obat kampung)?
- Tidak
- Ya, (sebut apa saja)…………………………………………………………………………………………………………………
15. Keterangan waktu sakit :
a. Apakah mula-mula sejak lahir bisa mengisap susu ibu atau susu botol dengan kuat untuk
beberapa hari lamanya, kemudian mendadak bayi tidak bias mengisap lagi?
-Ya – Tidak
Kalau Ya, berapa hari bayi tersebut bias mengisap susu?...................................hari
b. Apakah bibir bayi tertutup rapat sehingga mulutnya tampak mencucu seperti mulut ikan?
-Ya –Tidak
 c. Apakah bayi mudah kejang jika terangsang sedikit saja serta kejangnya itu khas lengan
menekuk, jari-jari tangan mengepal, sedang jari-jari kaki menekuk ke arah telapak kaki?
-Ya –Tidak
d. Gejala lain yang ada,sebutkan …………………………………………………………………………………………….
e. Apakah menurut pendapat ibu, bayinya sakit tetanus neonatorum
(nama lokal di daerah tersebut …………………………………………………………)?
o Ya -Tidak -Tidak Tahu
f. Apakah bayinya dirawat di rumah sakit? –Ya - Tidak
Kalau ya, sebutkan rumah sakit mana, serta alamatnya, dan tanggal masuk rumah sakit
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. Keterangan meninggal (hanya diisi kalau bayi meninggal)
a. Tanggal meninggal bayi :………………………………………………………….pada umur…………………….hari
b. Tempat meninggal : di rumah / rumah sakit / lain-lain……………………………………………………………
c. Nama orang yang memandikan jenazah bayi (mudin)…………………………………………………………….
d. Sesaat sebelum meninggal bayi menunjukkan gejala menyolok ?(lingkari)
1. Panas tinggi : Ya / Tidak
2. Kejang : Ya / Tidak
3. Mencret : Ya / Tidak
4. Sesak nafas : Ya / Tidak
5. Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………………………………………………...

III. Keterangan Ibu Selama Kehamilan Bayi

17. Selama kehamilan apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
Kalau ya, dimana dan berapa kali?
1 kali 2 kali atau lebih
Ke rumah sakit …………………………. ………………………….
Puskesmas …………………………. ………………………….
Dokter praktek …………………………. ………………………….
Bidan …………………………. ………………………….
Dukun …………………………. ………………………….

18. Apakah ibu mendapat suntikan vaksin anti tetanus?

-Ya -Tidak -Tidak Tahu

Kalau ya, suntikan ke 1 : diberi tanggal …………………………………………………

Oleh bidan/dokter
Dimana
Suntikan ke 2 : diberi tanggal …………………………………………………
Oleh bidan/dokter
Dimana
 Lama sebelum kehamilan bayi ini, apakah ibu pernah mendapat suntikan vaksinasi anti tetanus?

-Ya -Tidak -Tidak Tahu

Kalau ya, mendapat berapa kali?....................................... dan pada tahun…………………………………

19. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan perawatan bayi? – Ya - Tidak

IV. Data Puskesmas yang Menunjang
20. Ibu termasuk daftar yang telah divaksinasi TT? –Ya - Tidak

Kalu ya, -TT1 diberi tanggal………………………. Nomor batch vaksin…………………………….

-TT2 diberi tanggal………………………. Nomor batch vaksin…………………………….
-yang memberi vaksinasi: bidan/dokter

21. Nama dukun penolong persalinan bayi, tercatat pada daftar dukun yang sudah dilatih?
-Ya -Tidak -di puskes tak ada daftar
Kalau terdaftar sudah dilatih, kapan dilatihnya? Tahun ………………………………………………………………
Apakah ia juga mendapat penyuluhan perawatan bayi? –Ya -Tidak

V. Diagnosa Akhir oleh Dokter Puskesmas

a. Bayi menderita / meninggal karena tetanus neonatorum
b. Bayi menderita / meninggal bukan karena tetanus neonatorum tetapi karena
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Dokter

(…………………………………………..)