FORMULIR VERIFIKASI DOKUMEN SERTIFIKASI KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun Evaluasi :

Kab/Kota Provinsi Pusat

No Dokumen STANDAR DOKUMEN KETERANGAN
(ada/tidak) (valid/tidak valid) (valid/tidak valid)
1 Usulan dari kepala dinas kesehatan Kab/kota 1. Surat usulan dari kepala Dinas
Kab/kota
2. setelah melaksanakan verifikasi
dokumen puskesmas

2 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan 1. Surat Rekomendasi dari kepala dinas
Provinsi Provinsi
2. setelah melaksanakan verifikasi
dokumen dari keb/kota

3 Laporan hasil Verifikasi dengan Lampiran Laporan pelaksanaan kegiatan

penilaian bagi Kab/kota yang diusulkan
sertifikasi daerah bebas frambusia.
a) Hasil Verifikasi/penilaian Dinkes Provinsi 1. Lembar Kerja Penilaian Kab/kota
melalui Lembar Kerja Penilaian dan Resume yang telah diisi hasil penilaiannya dan
2. resume hasil catatan lembar kerja
b) Laporan bulanan Puskesmas (minimal 6 1. Laporan bulanan Puskesmas yang
bulan terakhir) telah di isi dari formulir 7 PMK No.8
tahun 2017 min 6 bulan terakhir.
2. Cakupan (min 90% Puskesmas
Melaporkan)
c) Register Frambusia Puskesmas (minimal 6 1. Register frambusia yang telah di isi
bulan Terakhir) dari Formulir 6 PMK No.8 tahun 2017
2. min 6 bulan terakhir
d) Laporan kagiatan penemuan kasus di 1. Laporan kegiatan
sekolah (minimal 2 tahun terakhir) 2. isian Formulir 18 PMK No.8 tahun
2017
3. cakupan anak sekolah yg diperiksa
90%
e) Laporan kegiatan Penemuan Kasus di Desa 1. Laporan kegiatan
(Puskesmas Keliling/ laporan masyarakat 2. isian Formulir 17 PMK No.8 tahun
minimal 2 tahun terakhir) 2017
3. cakupan min 90% diperiksa.
 FORMULIR VERIFIKASI DOKUMEN SERTIFIKASI KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun Evaluasi :

Kab/Kota Provinsi Pusat

No Dokumen STANDAR DOKUMEN KETERANGAN
(ada/tidak) (valid/tidak valid) (valid/tidak valid)
f) Laporan bulanan Kabupaten/kota (min 6 1. Laporan bulanan kabupaten yang
bulan terakhir) telah di isi dari formulir 11 PMK No.8
tahun 2017 min 6 bulan terakhir.
2. min 90% puskesmas melapor
g) Laporan sosialisasi/pembinaan Permenkes 1. laporan kegiatan Sosialisasi PMK
no.8 tahun 2017 tentang eradikasi frambusia No.8 tahun 2017.
oleh Kabupaten/kota atau provinsi dengan 2. peserta semua nakes di Puskesmas
peserta dokter, perawat dan nakes lainnya di dan yankes
Puskesmas (dapat dilakukan secara daring
melalui zoom atau fasilitasi lainnya)

h) Dokumen Pendanaan terkait program 1. terlampir dokumen

frambusia di kabupaten/kota. 2. terdapat anggaran kegiatan
frambusia
i) Register Rumor Kasus fambusia (jika 1. register rumor terisi jika dijumpai
dijumpai rumor) rumor
 LEMBAR KERJA PENILAIAN
KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA
Provinsi : Gorontalo
Kabupaten/Kota :
Tahun Evaluasi : 2022

Apakah ditemukan kasus frambusia baru dalam 6 bulan terakhir ? Tidak

Jika tidak ditemukan, lanjutkan dengan mengisi penilaian di bawah ini
Jika ditemukan kasus, maka penilaian tidak dapat dilanjutkan karena kabupaten/kota belum memenuhi kriteria mengajukan sertifikasi bebas frambusia

BOBOT PILIHAN TOTAL NILAI INFORMASI YANG DIDAPATKAN

PERTANYAAN PERINTAH TUGAS PENILAIAN NILAI JAWABAN JAWABAN NILAI (4 X 7) DOKUMEN YANG DIDAPATKAN (ringkasan dituangkan juga dalam Formulir RESUME)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PROMOSI KESEHATAN 20
1 Adakah komitmen dari pimpinan Kabupaten/kota dapatkan dan kaji dokumen rencana A. jika terdapat dukungan penuh rencana kerja dan arah
dan kepala Puskesmas dalam pelaksanaan program kerja, kegiatan dan wawancara kebijakan terkait program frambusia.(1)
frambusia ? pengolah program terkait komitmen B. jika kurang dapat dukungan rencana kerja dan kebijakan
pimpinan terhadap frambusia. terkait program frambusia.(0,5) 4 A/B/C 0
C. jika tidak ada dukungan.(0)

2 Apakah ada Kampaye dari kabupaten/kota atau
puskesmas terkait penyakit frambusia pada
sekolah/masyarakat ?
dapatkan dan kaji dokumen kegiatan
kampanya frambusia.
A. jika terdapat kampanye di sekolah/ masyarakat terkait
frambusia minimal 1 kali dalam setahun. (1).
B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5)
C. jika 2 A/B/C 0
tidak ada kampanye di sekolah/ masyarakat terkait. Frambusia
(0).

3 Apakah ada kampanye Perilaku Hidup Bersi dan dapatkan dokumen dan wawancara A. jika dilaksanakan secara rutin minimal 1 kali dalam setahun.
Sehat (PHBS) dan kesehatan lingkungan kepada kepada pengelola program nakes di (1)
masyarakat ? Puskesmas dan masyarakat. B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5) 4 A/B/C 0
C. jika tidak ada.(0)

4 Adakah dukungan anggaran dari Kabupaten/kota
terkait program frambusia pada tahun berjalan ?
dapatkan dan teliti anggaran yang
terkait program frambusia baik APBN,
APBD I atau APBD II di tahun berjalan.
A. jika terdapat anggaran khusus program frambusia pada
tahun berjalan . (1)
B. jika terdapat anggaran namun melekat di program 4 A/B 0
kesehatan lain pada tahun berjalan . (0,5)
C. jika tidak ada. Anggaran terkait program frambusia (0)

5 Adakah kerjasama Lintas Program/Lintas dapatkan dokumen kerjasama/kegiatan
Sektoral/organisasi Masyarakat dalam pelaksanaan dengan lintas
program frambusia ? program/sektoral/organisasi
masyarakat dan wawancara pihak
terkait.
A. jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi
masyarakat pada 1 tahun terakhir .(1)
B. Jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi
masyarakat pada beberapa tahun terakhir (0.5) 2 A/B/C 0
C. jika tidak ada.(0)

6 Apakah masyarakat di desa yang dikunjungi
mengenal ciri-ciri penyakit frambusia/
patek/puru/buba/ nama lainnya ?
wawancara atau menunjukkan
beberapa gambar klinis frambusia
kepada Kepala Desa, Kader, tokoh
Masyarakat dan guru sekolah di desa
yang dikunjungi.
A. jika semua masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit
Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (1)
B. jika Sebagian besar Masyarakat yg di wawancara mengenal
penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,67).
C. jika Sebagian kecil masyarakat yg di wawancara mengenal
penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,33)
D. jika tidak ada masyarakat yg di wawancara mengenal 2 A/B/C/D 0
penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (0).
 PERTANYAAN
1 2
7 Apakah terdapat media KIE dan petunjuk teknis
program P2 Frambusia?
BOBOT PENILAIAN PROMOSI KESEHATAN
II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
1 Adakah kegiatan pencarian bercak dan koreng
dilakuan secara rutin ?
2 Apakah kasus suspek segera dilakukan
pemeriksaan penunjang RDT?
3 Adakah kegiatan peningkatan kompetensi penyakit dapatkan laporan kegiatan peningkatan A. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
frambusia bagi pengelola program dan petugas
puskesmas ?
4 Apakah petugas Puskesmas mampu menjelaskan
tanda-tanda klinis frambusia, tatalaksana
pencegahan dan dosis pemberian obat ?
BOBOT PENILAIAN PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
III SURVEILANS FRAMBUSIA
PENEMUAN, PENGOLAHAN, ANALISIS DAN
A PELAPORAN KASUS FRAMBUSIA (skor 25)
a PUSKESMAS
1) Apakah Puskesmas membuat dan
memberikan register frambusia kepada kelengkapan minimal 6 bulan terakhir
dinas kesehatan kabupaten/kota setiap sesuai format pada Permenkes
bulan ?
PERINTAH TUGAS PENILAIAN BOBOT PILIHAN JAWABAN NILAI TOTAL NILAI DOKUMEN YANG DIDAPATKAN INFORMASI YANG DIDAPATKAN
NILAI JAWABAN (4 X 7) (ringkasan dituangkan juga dalam Formulir RESUME)
3 4 5 6 7 8 9 10
observasi dan wawancara pengelola A. jika terdapat Media KIE terkait frambusia di Puskesmas yang
kabupaten/kota dan nakes puskesmas di kunjungi (1)
terkait media KIE dan petunjuk teknis B. jika tidak terdapat media KIE terkait frambusia di Puskesmas 2 A/B 0
program P2 Frambusia yang di kunjungi (0)
20 0 0
20
dapatkan laporan kegiatan pencarian A. jika kegiatan pencarian koreng ≥ 1 kali dalam setahun.(1)
koreng secara mandiri atau terintegrasi B. jika kegiatan pencarian koreng beberapa tahun sekali.(0,5)
dengan program lainnya (misalnya C. Jika kegiatan pencarian koreng tidak ada (0)
dengan program P2 Kusta) secara rutin. 5 A/B/C 0
dapatkan laporan semua kasus suspek A. jika semua Kasus suspek dilakukan pengujian RDT (1)
yang telah dilakukan pengujian RDT B jika hanya sebagian besar kasus suspek dilakukan pengujian
RDT (0,67)
C jika hanya sebagian kecil kasus suspek dilakukan pengujian 5 A/B/C/D 0
RDT (0,33)
D. jika kasus suspek tidak dilakukan pengujian RDT.(0)
kompetensi tenaga pengelola program frambusia 1 tahun terakhir. (1)
kabupaten/kota dan petugas kesehatan B. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
di Puskesmas.
frambusia lebih dari 1 tahun terakhir. (0,5) 5 A/B/C 0
C. jika tidak terdapat peningkatan kompetensi penyakit
frambusia 1 tahun terakhir . (0).
Wawancara dan beri pertanyaan A. jika semua audien yang ditanya dapat menjawab dengan
kepada dokter, perawat, petugas tepat. (1)
laboratorium, tenaga kesehatan, B. jika Sebagian besar audien yang ditanya dapat menjawab
pengelola program P2 Frambusia di dengan tepat (0,67).
Puskesmas. C. jika sebagian kecil audien yang di tanya dapat menjawab
dengan tepat (0,33). 5 A/B/C/D 0
D. jika tidak ada audien yang di tanya menjawab dengan tepat
(0).
20 0 0
60
dapatkan register pastikan A. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas yang
diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan
terakhir (1)
B. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas kurang
5 A/B/C 0
dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5)
C. jika register tidak ada.(0)
 PERTANYAAN PERINTAH TUGAS PENILAIAN BOBOT PILIHAN JAWABAN NILAI TOTAL NILAI DOKUMEN YANG DIDAPATKAN INFORMASI YANG DIDAPATKAN
NILAI JAWABAN (4 X 7) (ringkasan dituangkan juga dalam Formulir RESUME)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) Apakah Puskesmas membuat dan dapatkan laporan pastikan kelengkapan A. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang
memberikan laporan bulanan minimal 6 bulan terakhir sesuai format diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan
puskesmas kepada dinas kesehatan pada Permenkes terakhir (1)
kabupaten/kota setiap bulan ? B. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang
diperiksa kurang dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. 5 A/B/C 0
(0,5)
C. jika laporan frambusia tidak ada.(0)

b KABUPATEN/KOTA
3) Apakah terdapat pemetaan kasus
frambusia Kabupaten/kota ?
dapatkan dan teliti pemetaan kasus A. jika terdapat peta kasus frambusia 1 tahun terkhir (1)
frambusia di seluruh wilayah B. jika terdapat peta kasus frambusia ≥ 1 tahun terakhir.
kabupaten/kota. (0,5). 5 A/B/C 0
C. jika tidak ada. (0).

4) Apakah Kabupaten/kota mendapatkan dapatkan laporan pastikan kelengkapan A. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di
laporan bulanan puskesmas setiap laporan bulanan puskesmas minimal 6 Kabupaten/kota ≥ 90% pada minimal 6 bulan terakhir (1)
bulan ? bulan terakhir sesuai format pada B. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di
Permenkes Kabupaten/kota kurang dari 90% pada minimal 6 bulan
terakhir. (0,5) 5 A/B/C 0
C. jika laporan bulanan puskesmas tidak ada di kabupaten/kota.
(0)

5) Apakah Kabupaten/Kota membuat dan dapatkan laporan bulanan pastikan A. jika melapor rutin setiap bulan dengan lengkap dan tepat
memberikan laporan kepada provinsi kelengkapan laporan sesuai ketentuan waktu. (1)
setiap bulan ? B. jika melapor tetapi kurang rutin dengan lengkap.(0,67)
C. jika melapor tetapi kurang rutin dan kurang lengkap. (0,33) 5 A/B/C/D 0
C. jika tidak melapor lebih dari 6 bulan.(0)

B UPAYA PENEMUAN DINI KASUS FRAMBUSIA (skor 35)
a Penemuan Kasus Frambusia
a) Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)
1) Apakah terdapat pasien yang
berobat dengan diagnosa
frambusia di Puskesmas ?
2) Apakah terdapat pasien yang
berobat dengan diagnosa
frambusia di Rumah Sakit ?
A 25 0 0
dapatkan dan periksa data puskesmas A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6
pastikan keberadaan pasien frambusia. bulan terakhir (1)
B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 5 A/B 0
bulan terakhir (0)
dapatkan dan wawancara laporan A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6
Rumah sakit pastikan keberadaan bulan terakhir (1)
pasien frambusia B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 5 A/B 0
bulan terakhir (0)

3) Apakah terdapat pasien yang dapatkan dan wawancara laporan A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun
berobat dengan diagnosa klinik/praktek yang di periksan pastikan terakhir (1)
frambusia di klinik/ praktek keberadaan pasien frambusia. B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun 5 A/B 0
dokter ? terakhir (0)

b Kegiatan Puskesmas Keliling

4) Apakah terdapat kegiatan
puskesmas keliling ?
dapatkan laporan kegiatan puskesmas A. jika kegiatan Puskesmas keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun
keliling dalam 1 tahun terakhir terakhir (1).
B. jika kegiatan puskesas keliling lebih dari 1 tahun terakhir 5 A/B/C 0
(0,5).
C. jika kegiatan puskesmas keliling tidak ada.(0)

c Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

 PERTANYAAN PERINTAH TUGAS PENILAIAN BOBOT PILIHAN JAWABAN NILAI TOTAL NILAI DOKUMEN YANG DIDAPATKAN INFORMASI YANG DIDAPATKAN
NILAI JAWABAN (4 X 7) (ringkasan dituangkan juga dalam Formulir RESUME)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Apakah dilaksanakan kegiatan dapatkan laporan kegiatan pemeriksaan A. jika pemeriksaan anak sekolah min ≥ 1 kali dalam 1 tahun
pemeriksaan frambusia di sekolah ? anak sekolah 1 tahun terakhir. terakhir (1)..
B. jika pemeriksaan anak sekolah lebih dari 1 tahun terakhir
(0,5). 5 A/B/C 0
C. jika tidak ada pemeriksaan anak sekolah tidak ada. (0).

6) Berapa cakupan pemeriksaan anak dapatkan dan analisa cakupan anak A. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang diperiksa ≥ 80%.
kelas 4,5 dan 6 SD/MI ? SD/MI kelas 4,5 dan 6 yang dilakukan (1)
pemeriksaan saat kegiatan pemeriksaan B.jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 80%.
bercak dan koreng anak sekolah (0,5) 5 A/B/C 0
C. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 30 %
(0).

d 7) Adakah laporan dari masyarakat
kasus dengan tanda-tanda klinis
frambusia 6 bulan terakhir
wawancara terhadap dokter, perawat A. jika tidak ada laporan dari masyarakat (1)
dan bidan terhadap kasus yang B. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT
dilaporkan masyarakat dan wawancara negatif (0)
pemuka agama/masyarakat terhadap C. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT 5 A/B/C 0
laporan kasus frambusia/patek..
positif (0)

BOBOT NILAI SURVEILANS

35 0 0

TOTAL BOBOT 100 0 0

hasil penilaian :
1) < 50 : kurang belum dapat direkomendasikan
2) 51 - 74 : kurang belum dapat direkomendasikan NAMA-NAMA PENILAI :
3) 75 - 90 : baik dapat direkomendasikan
4) 91 - 100 : sangat baik dapat direkomendasikan 1. Hj. Reyke Uloli, SKM, M.Kes 1. ________________

2. dr. Trisye K. Mile, M.Kes 2. ________________

Penjelasan :
1 Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan oleh penilai dari provinsi kepada Kab/kota, Puskesmas, layanan kesehatan dan Masyarakat 3. Abdi Zulkarnain Rauf, SKM 3. ________________
2 Petunjuk dalam penilaian dokumen sesuai pertanyaan
3 jawaban yang sudah ditentukan pilihannya dan nilainya
4 bobot dari nilaia jawaban
5 pilihan jawan A/B/C/D sesuai pilihan dipoint 3
6 hasil jawaban berupa huruf A/B/C/D dari penilai yang berasal dari pilihan di point 3
7 pilihan nilai jawaban berupa angka yang berasal dari hasil jawaban di point 3
8 hasil perkalian dari point 4 dengan point 7
9 dokumen yang perlu telaah dalam proses penilaian
10 catatan hasil pertanyaan penilaian dituangkan dalam resume penilaian
 RESUME
HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Penilaian :

PENILAIAN RESUME HASIL PENILAIAN

I PROMOSI KESEHATAN
kasus Frambusia minimal 6 bulan terakhir a. ada Jelaskan….......................
b. tidak ada

1) Komitment Pimpinan Kab/Kota dan Puskesmas 1. di isi berdasarkan penilaian di lapangan

2. di isi sesuai dengan informasi yang di patkan di Lembar
Kerja Penilaian (formulir LKP)
3. jangan tulis tangan (ketikan komputer)
2) Kampanye Frambusia 4. ditulis jelas dan menggambarkan benar-benar keadaan
di lapangan
(akan menjadi bahan penilaian Tim Penilai Pusat)
5. ditanda tangani pejabat yang terkait.
3) Kampanye PHBS

4) dukungan Anggaran

5) Kerjasama Lintas Sektoral/Lintas Program

6) Masyarakat Mengenal Penyakit

Frambusia/Patek/Puru/Buba…

7) Media KIE

II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO

8) Pencarian bercak dan koreng

9) Kasus Suspek di RDT

10) Kegiatan peningkatan kompetensi

11) Kemampuan petugas Puskesmas menjelaskan

tanda-tanda klinis frambusia, tatalaksana
pencegahan dan dosis pemberian obat

III SURVEILANS FRAMBUSIA

12) Kelengkapan Register Puskesmas

13) Kelengkapan Laporan bulanan Puskesmas

14) Pemetaan kasus frambusia Kab/kota ?

15) Kelengkapan laporan bulanan Kab/Kota

16) pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia

di Puskesmas, RS dan Klinik/praktek dokter.

17) Kegiatan Puskesmas Keliling

18) Kegiatan pemeriksaan anak Sekolah

19) Cakupan pemeriksaan anak sekolah

20) Laporan dari masyarakat terkait kasus frambusia

6 bulan terakhir

HASIL PENILAIAN :

NAMA-NAMA PENILAI MENGETAHUI,

1. …................................. (JABATAN MIN ES.4)
2. …................................
3. …................................
(NAMA….......................…)
NIP…................................