LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Penugasan :
2. Nama Petugas/Tim :
3. Tanggal Perjalanan :
4. Maksud Perjalanan : Pelacakan Penyakit Kusta
5. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa
6. Hasil kunjungan antara lain :
a. Proses Pelaksanaan
Telah dilakukan kegiatan Pelacakan Penyakit Kusta di desa ............. dari hasil pelacakan dilakukan
pemeriksaan sebanyak....... orang, dari Pelacakan yang dilakukan ditemukan kasus positif
sebanyak..........Kasus, dengan tipe MB sebanyak ..........., tipe PB sebanyak............,yang negatif
sebanyak..........., dari total kasus yang positif ditemukan kasus tipe MB anak sebanyak...........dan
tipe PB anak sebanyak..........(lampirkan daftar nama semua pasien yang diperiksa, kasus positif,
kasus negatif).
b. Permasalahan yang dihadapi


c. Kesimpulan/Saran Perbaikan
.................................

, .............. 2019

Kepala Desa .................... Pelapor

(...........................................) ............................................
Nip. .................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..................................................
Nip........................................
Lampiran I.
NAMA –NAMA YANG DI PERIKSA

Lampiran II
 DOKUMENTASI HASIL KEGIATAN

BULAN :
DESA :