FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : Januari

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : MIALGIA
DIAGNOSI JUMLAH ANTIBIOTI JUMLAH
INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR ITEM OBAT K YA OBAT
S YA/TIDAK
/TIDAK GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
OR PERESEPAN

SESUAI
JUMLAH PEDOMAN
NAMA OBAT DOSIS OBAT
YA/TIDAK
11 12 13
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : SONDO-SONDO Bulan : FEBRUARI
KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR Tahun : 2019
PROVINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : MIALGIA
JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS ITEM YA /TIDAK YA/TIDAK OBAT
OBAT GENERIK
1 2 3 4 5 6 8 9
31-01-2019 1 Tn Rizal Hadji 31 thn MIALGIA 3 tidak tidak 3

2 Ny Hawa 44 thn MIALGIA 3 Tidak Tidak 3

R PERESEPAN

SESUAI
JUMLAH PEDOMA
NAMA OBAT DOSIS OBAT N
YA/TIDAK
11 12 13
1. Asmef 3x1 10
2. vit b1 2x1 10
3. vit b12 2x1 10

1. Asmef 3x1 10
2. vit b1 2x1 10
3. vit b12 2x1 10