FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Perawatan Buli Bulan : Maret

Kabupaten : Halmahera Timur Tahun : 2019
Provinsi : Maluku Utara
Penyakit : Diare NS

JML ITEM ANTIBIOTIK INJEKSI JML OBAT JUMLAH SESUAI

TGL NO NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT PEDOMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a. Loperamide 1x1 10
b. PCT 3x1 10
3/11/2019 1 Ny. Wa Ode 25 Thn Diare 4 0 0 3
c. Ranitidin 2x1 10
d. Cotri 480 2x2 10
a. Loperamide 1x1 2
2 Ny. Marhama 31 Thn Diare 3 0 0 2 b. Simetidin 2x1 10
c. Oralit 6
a. Zink 1x1 10
3 An. Atira 6 Thn Diare 2 0 0 2
b. Oralit 4
a. ATS 3x1 10
3/14/2019 4 Nn. Nuryenta 16 Thn Diare 5 1 0 5
b. Zink 1x1 10
a. Dompe sy 3x1 1
3/18/2019 5 An. Alkubis 4 Thn GEA 2 0 0 2
b. Zink 1x1 10
Diare a. Loperamide 1x1 2
non b. Rani 3x1 10
2/19/2019 6 Tn. Agus 27 Thn 4 0 0 3
Spesifik c. ATS 3x1 10
d. Oralit 4
a. Zink 1x1 1
7 An. Zullfauzan 1,9 Thn Diare 3 0 0 3 b. Oralit 4
c. Dompe syr 3x1 1
8 AN. Kubais 4 Thn Diare 1 0 0 1 a. Oralit 1x1 10
Diare a. Zink 1x1 10
3/19/2019 9 An. Keren 1,11 Thn 2 0 0 2
non spesiik b. Oralit 5
a. Zink 1x1 10
Diare b. ATS 3x1 3
25/03/019 10 An. Dani 12 Thn 4 0 0 4
non spesiik c. Ranitidin 3x1 10
d. Oralit 4
 a. Cotri syr 2x1 1
3/26/2019 11 An. Aqia 9 Bulan GEA 2 1 0 2
b. Oralit 6
a. Rani 2x1 10
b. Lopera 1x1 2
3/27/2019 12 Ny. Mega 31 Thn GEA 4 0 0 4
c. Dompe 3x1 10
d. Oralit 4
a. Loperamide 1x1 2
13 Ny. Afia 53 Thn Diare 2 0 0 1
b. Dompe 3x1 10
a. Cotri syr 2x1 1
b. PCT syr 3x1 1
14 Arsy Salsabila 1,3 Thn GEA 4 1 0 4
c. Zink 1x1 10
d. Oralit 4
a. Cotri syr 2x1 1
b. PCT syr 3x1 1
15 An. Revan 1,4 Thn GEA 4 1 0 4
c. CTM 3x1 2
d. B6 10 bks 3
a. Rani 2x1 10
3/28/2019 16 Tn. Frangki 35 Thn GEA 3 0 0 2 b. Asmef 10
3x1
c. Loperamide 10
a. Cotri 10
17 26 Thn GEA 3 1 0 2 b. Lopera 3x1 10
c. ATS 10
a. Rani 3x1 4
b. Cotri 10 bks 3
c. Zink 3
3/30/2019 18 An. M. Zaki 6 Thn GEA 6 1 0 5
d. Lopera 2
e. Oralit 3
f. Dompe sy 3x1 1
a. Oralit 3
b. Dompe sy 3x1 1
18 An. Sofi 5,3 Thn Diare 5 0 0 4 c. Cotri syr 2x1 1
d. Lopera 10 bks 3
e.Zink 3x1 3
63 6 55
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : PERAWATAN BULI BULAN : Maret

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR TAHUN : 2019
PROPINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : MIALGIA

JML ITEM ANTIBIOTIK INJEKSI JML OBAT JUMLAH SESUAI

TGL NO NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT PEDOMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a. Asam. Mef 10
3/9/2019 1 Ny. Melyana 32 thn Mialgia 3 0 0 3 b. B1 3x1 10
c. B12 10
a. B12 10
3/12/2019 2 Ng. Abdu 23 Thn Mialgia 3 0 0 3 b. Asmef 3x1 10
c. B1 10
a. Asam. Mef 10
3 Tn. Ahmad Aji 34 Thn Mialgia 3 0 0 3 b.B1 3x1 10
c. BC 10
3/18/2019 4 Tn. Samsuddin 54 Thn Mialgia 1 0 0 1 a. Asam. Mef 3x1 10
5 Ny. Nina 31 Thn Mialgia 1 0 0 1 a. Asam. Mef 3x1 10
6 Tn. Elon 45 Thn Mialgia 1 0 0 1 a. Asam. Mef 3x1 10
a. Ibuprofen 10
7 Hi. Umar Halim 60 Thn Mialgia 2 0 0 2 3x1
b. B1 10
a. Ibuprofen 10
8 Ny. Warusiana 51 Thn Mialgia 2 1 0 2 3x1
b. B1 10
a. Asam. Mef 10
9 Tn. Benyamin 58 Thn Mialgia 3 0 0 3 b. B12 3x1 10
c. B1 10
a. Asam. Mef 10
10 Tn. Elon 61 Thn Mialgia 3 0 0 3 b. B12 3x1 10
b. B1 10
a. Asam. Mef 10
3/19/2019 11 Tn. Yusra 27 Thn Mialgia 3 0 0 3 b. B1 3x1 10
c. B12 10
a. Asmef 10
12 Ny. Radia 52 Thn Mialgia 2 0 0 2 3x1
b. B1 10
 a. Asmef 10
13 Ny. Atalina 85 Thn Mialgia 2 0 0 2 3x1
b. BC 10
a. Asmef 10
14 Diana 37 Thn Mialgia 3 0 0 3 b. Dexa 3x1 10
c. B1 10
a. Asmef 10
3/21/2019 15 Ny. Tabita 82 Thn Mialgia 2 0 0 2 3x1
b. BC 10
b. PCT 10
3/27/2019 16 Ny. Wa Tomi 75 Thn Mialgia 3 0 0 3 3x1
b. B1, B12 10
a. Ibu 10
17 Tn. Sunadari 33 Thn Mialgia 2 0 0 2 3x1
b. B1 10

39 1 39
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : PERAWATAN BULI BULAN : Maret

KABUPATEN : HALMAHERA TIMUR TAHUN : 2019
PROPINSI : MALUKU UTARA
PENYAKIT : ISPA NON PNEMONIA

JML ITEM ANTIBIOTIK INJEKSI JML OBAT JUMLAH SESUAI

TGL NO NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS
OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT PEDOMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a. Cipro 10
b. GG, PCT 10
0/03/2019 1 Ny. Tarsina 39 Thn ISPA 6 1 0 6 3x1
c. Dexa 10
d. BC, VC 10
a. PCT 10
b. CTM, GG 10
2 Ny. Rita 52 Thn ISPA 6 0 0 6 3x1
c. BC, VC 10
d. Dexa 10
a. Amoks 10
3 Ny. Nurlaila 20 Thn ISPA 2 1 0 2 3x1
b. GG 10
a. Cipro 10
b. GG, PCT 10
4 Ny. Hetty 35 Thn ISPA 6 1 0 6 3x1
c. Dexa 10
d. BC, VC 10
a. PCT 2
b. GG 3x1 2
5 An. Rara 1,2 Thn ISPA 4 0 0 4
c. CTM 10 bks 2
d. VC 3
a. Amokx syr 3x1 1
b. PCT 3x1 2
6 An. Erlangga 1,9 Thn ISPA 5 1 0 5
c. GG, CTM 10 bks 2
d. VC 3
a. PCT 3x1 3
b. GG, CTM 10 bks 3
7 An. Ivena 3,2 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Pred, VC 3.4
d. Amoks syr 3x1 1
 a. Cipro 10
b. PCT 3x1 10
8 Tn. Badar 55 Thn ISPA 5 1 0 5
c. VC, BC 10
d. Diazepam 1 x 1/2 1
a. PCT 3
b. GG 3x1 3
3/2/2019 9 An. Dirga 1,6 Thn ISPA 4 0 0 4
c. Pred 10 bks 3
d. VC 4
a. Amoks 3x1 1
b. GG 10 bks 1
10 An. Bilqis 9 Bulan ISPA 4 1 0 4
c. Dexa 1
d. PCT syr 3 x 1/2 1
a. PCT 2
b. GG 3x1 2
11 An. Kanza 1, 7 Thn ISPA 5 0 0 5
c. Dexa 10 bks 2
c. BC, VC 3
a. Amoks 2
b. GG, CTM 3x1 2
12 An. Wiliam 2,9 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, PCT 10 bks 2
d. VC 3
a. Amoks 3
b. PCT 3x1 3
13 An. Raisha 3,8 Thn ISPA 5 1 0 5
c. CTM, GG 10 bks 3
d. VC 4
a. Dexa 2
b. GG 3x1 2
14 An. Faqih 2,7 Thn ISPA 5 0 0 5
c. CTM 10 bks 2
d. BC, VC 3
a. PCT 10
15 Ny. Desi 8 Thn ISPA 2 0 0 2 3x1
b. GG 10
a. Amoks 3x1 3
b. GG, CTM 10 bks 3
16 An. Ilmin 4 Thn ISPA 6 1 0 6
c. PCT, Dexa 3
d. BC, VC 4
 a. Amoks 10
b. GG, CTM 10
3/4/2019 17 Ny. Seni 31 Thn ISPA 6 1 0 6 3x1
c. PCT, Dexa 10
d. BC, 10
a. Dexa 2
b. GG, CTM 3x1 2
18 An. Elzahrani 1,6 Thn ISPA 5 0 0 5
c. VC 10 bks 3
d. BC 3
a. Amoks 3
b. GG 3x1 3
19 An. Elkaira 3,4 Thn ISPA 5 1 0 5
c. CTM 10 bks 3
d. BC, VC 4
a. Amoks 2
b. GG 3x1 2
20 An. Afika 8 Bulan 2,5 Thn 5 1 0 5
c. CTM 10 bks 2
d. BC, VC 3
a. Amoks 3
b. GG 3x1 3
21 An. Asyiifa 3,8 Thn ISPA 5 1 0 5
c. CTM 10 bks 3
d. BC, VC 4
a. Amoks 5
b. CTM, GG 3x1 5
22 An. Desya 6 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10 bks 5
d. BC, VC 5
a. Amoks 5
b. CTM, GG 3x1 5
23 An. Modesti 6,5 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10 bks 5
d. BC, VC 5
a. Cipro 2x1 10
b. GG, CTM 10
3/5/2019 24 Nn. Elin 17 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, PCT 3x1 10
d. BC 10
a. Cotri 480 2x1 10
25 An. Refa 7 Thn ISPA 7 1 0 7
 b. GG, CTM 10
25 An. Refa 7 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 3x1 10
d. BC, VC 10

a. Cotri 480 5
b. VC 5
26 An. Dea 6 Thn ISPA 6 1 0 6 3 x 1/2
c. CTM, GG 5
d. PCT, Dexa 5
a. Cotri 480 2
b. CTM, GG 3x1 2
27 An. Dirga 1,7 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10 bks 2
d. BC, VC 3
a. Cotri 480 4
b. CTM, GG 3x1 4
28 An. Airil 3,7 Thn ISPA 4 1 0 4
c. Dexa, PCT 10 bks 4
d. BC, VC 5
a. Cotri 480 5
b. CTM, GG 3 x 1/2 5
3/6/2019 29 An. Suryani 9 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 5
d. BC, VC 5
a. Amoks 10
b. CTM, GG 3x1 10
30 An. Nita 12 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10
d. BC, VC 10
a. Cotri 480 3
b. CTM, GG 3x1 3
31 An. Kaira 2,5 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10 bks 3
d. BC, VC 4
a. Amoks 5
b. CTM, GG 3 x 1/2 5
32 An. Kristian 6 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, VC 5
d. PCT 500 3x1/2 5
a. Amoks 5
b. CTM, GG 3 x 1/2 5
33 An. Delon 5 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Dexa 5
d. BC, VC 3x1/2 5
 a. Amoks 10
b. CTM, GG 3x1 10
34 Ny. Elizabet 46 Thn ISPA 6 1 0 6
c. BC, VC 10
d. Dexa 10

a. Amoks 10
b. GG 10
35 Tn. Albert 43 Thn ISPA 4 1 0 4 3x1
c. Pred 10
d. PCT 10
a. Amoks 10
b. GG 10
3/8/2019 36 Tn. Tajuddin 67 Thn ISPA 4 1 0 4 3x1
c. CTM 10
d. Asmef 10
a. Cotri 480 2
b. GG, CTM 3x1 2
37 An. Azmir 1, 2, Thn ISPA 7 1 0 7
c. PCT, Dexa 10 bks 2
d. BC, VC 3
a. Cotri syr 2x1 1
b. Dexa, PCT 3x1 3
38 An. Airin 3,1 Thn ISPA 7 1 0 7
c. GG, CTM 10 bks 3
d. BC, VC 4
a. Amoks 10
b. Dexa, PCT 3x1 10
39 Tn. Ilwan 49 Thn ISPA 6 1 0 5
c. GG, CTM 10
d. Vc 10
a. Amoks 10
b. GG 3x1 10
40 Yosea Ka0ci 41 Thn ISPA 4 1 0 4
c. CTM 10
d. PCT 10
a. Cotri syr 2x1 1
b. Dexa, PCT 3x1 1
41 An. Cyarol 5 Bulan ISPA 7 1 0 7
c. GG, CTM 10 bks 1
d. BC, VC 1
a. Amoks 10
b. CTM, GG 3x1 10
42 An. Harvei 15 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10
 42 An. Harvei 15 Thn ISPA 7 1 0 7

d. BC, VC 10
a. Cotri 480 10
b. GG, CTM 3x1 10
43 An. Relifka 4 Thn ISPA 6 1 0 6
c. PCT 10 bks 10
d. BC, VC 10

a. Amoks 5
b. GG, CTM 3x1 5
44 M. Nasri 5 Thn ISPA 5 1 0 5
c. VC 10 bks 5
d. PCT 5
a. PCT, Dexa 5
b. GG, CTM 3 x 1/2 5
3/9/2019 45 An. Sriyayan 6 Thn ISPA 7 1 0 7
c. VC, BC 5
d. Cotri sy 2x1 1
a. Amoks 10
b. GG, CTM 3x1 10
46 Tn. Antoni 43 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10
d. BC, VC 10
a. Amoks 10
b. GG, CTM 3x1 10
47 Ny. Koyabe 38 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10
d. BC, VC 10
a. Amoks 10
b. GG, CTM 3x1 10
48 Tn. Sugeng 43 Thn ISPA 5 1 0 5
c. Dexa, PCT 10
d. BC, VC 10
a. Cotri sy 2x1 1
b. GG, CTM 3x1 2
49 An. Mutiara 2,5 Thn ISPA 7 1 0 7
c. BC, VC 10 bks 3
d. Dexa, PCT 2
a. Amoks 5
b. GG, CTM 3x1 5
50 By. Abizar 4 Bulan ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, PCT 10 bks
d. BC 5
a. Amoks 10
b. GG, CTM 3x1 10
51 Tn. Muhtadi 41 Thn ISPA 7 1 0 7
 51 Tn. Muhtadi 41 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10
d. BC, VC 10
a. Amoks 3
b. CTM, GG 3x1 3
52 An. Margaret 4 Thn ISPA 7 1 0 7
c. Dexa, PCT 10 bks 3
d. BC, VC 4

a. Amoks 2
b. GG, CTM 3x1 2
53 An. Abdul 2,4 Thn ISPA 5 1 0 5
c. Dexa 10 bks 2
d. VC 3
a. Amoks 3x1 10
3/10/2019 54 Tn. Dulsan 47 Thn ISPA 2 1 0 2
b. Cetirizine 1x1 5
a. Cefad 2x1 10
55 Tn. Rismanto 34 Thn ISPA 2 1 0 2
b. Pred 3x1 10
a. GG, CTM 10
56 Tn. Alexander 42 Thn ISPA 4 1 0 4 b. Amoks 3x1 10
c. PCT 10
a. Amoks 3x1 2,5
b. CTM, GG 10 bks 2,5
57 An. Kim 4 Bulan ISPA 6 0 0 6
c. Dexa, VC 4,3
d. PCT sy 3x1 1
a. Amoks 10
b. Cetirizine 10
58 Tn. Eflen Batawi 28 Thn ISPA 4 1 0 4 3x1
c. GG 10
b. PCT 10
a. Pred 5
b. VC 5
59 An. Awa 6 thn ISPA 4 0 0 4 3 x 1/2
c. CTM 5
d. GG 5
a. Amoks 2,5
b. CTM, GG 3x1 2,5
3/12/2019 60 An. Kasih 1,8 Thn ISPA 7 1 0 7 c. VC, BC 10 bks 3
d. Dexa 4
e. PCT sy 1
a. Amoks 10
61 An. Vikensa 6,9 Thn ISPA 4 1 0 4
 b. GG 3 x 1/2 10
61 An. Vikensa 6,9 Thn ISPA 4 1 0 4
c. CTM 10
d. BC 10
a. Amoks 3x1 4
b. GG 10 bks 4
62 An. Alita 6,3 Thn ISPA 5 1 0 5
c. CTM 4
d. VC, BC 5

a. Cipro 2x1 10
b. CTM 10
63 Nn. Cherlota 15 Thn ISPA 4 1 0 4
c. GG 3x1 10
d. BC 10
a. Cotri 3
b. Dexa, PCT 3x1 3
64 An. Nurul 40 Bulan ISPA 6 1 0 6
c. CTM, GG 10 bks 3
D. VC 4
a. Cotri 1
b. Dexa, PCT 3x1 1
65 An. Ahmat 9 Bulan ISPA 6 1 0 6
c. CTM, GG 10 bks 1
D. VC 2
a. Cotri 2
b. GG 3x1 2
3/13/2019 66 An. Aqifah 32 Bulan ISPA 4 1 0 4
c. Dexa 10 bks 2
d. PCT 2
a. Amoks 10
b. GG, CTM 3x1 10
67 Ny. Aisyah 27 Thn ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10
d. BC 10
a. Cotri 2
b. GG, CTM 3x1 2
68 An. M. Ramadani 32 Bulan ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10 bks 2
d. Dexa 2
a. Cotri 2
b. GG 3x1 2
69 An. Gufran 30 Bulan ISPA 4 1 0 4
c. CTM 10 bks 2
D. PCT 2
 a. Cotri 2
b. GG, CTM 3x1 2
70 An. Alfaqi 32 Bulan ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10 bks 2
d. Dexa 2
a. Cotri 2
b. GG, CTM 3x1 2
71 An. Almat 25 Bulan ISPA 6 1 0 6
c. PCT, Dexa 10 bks 2
d. BC 3

a. Cotri 5
b. GG, CTM 3 x 1/2 5
72 An. Jihan 7 Thn ISPA 6 1 0 6
c. PCT, Dexa 5
d. BC 5
a. Cotri 480 10
b. CTM, GG 3x1 10
73 Ny. Hastuti 30 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, PCT 10
d. VC 10
a. PCT 5
b. CTM, GG 5
74 An. Umar 6 Thn ISPA 5 1 0 5 3 x 1/2
c. Amoks 5
d. VC 5
a. Cefad 3x1 3
75 Ny. Popya 25 Thn ISPA 2 1 0 2
b. CTM, GG 10 bks 3
a. Amoks 2
b. CTM, GG 3x1 2
3/14/2019 76 An. Nurlailati 1,9 Thn ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10 bks 2
d. BC 3
a. Cotri 480 5
b. CTM, GG 5
77 An. Julista 6 Thn ISPA 6 1 0 6 3 x 1/2
c. Dexa, PCT 5
c. BC 5
a. Amoks 5
b. CTM 5
78 An. Aurel 8 Thn ISPA 4 1 0 4 3 x 1/2
c. GG 5
d. Dexa 5
a. Amoks 5
79 An. Ince 6 Thn ISPA 4 1 0 4 3 x 1/2
 b. CTM 5
79 An. Ince 6 Thn ISPA 4 1 0 4 3 x 1/2
c. GG 5
d. Dexa 5
a. Amoks 3
b. GG, CTM 3x1 3
80 An. Tiara 4 Thn ISPA 5 1 0 5
d. Dexa 10 bks 3
d. VC 4

a. Cotri 480 1/2

b. GG, CTM 3x1 1/2
3/15/2019 81 An. Nurlaila 2 Bulan ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, PCT 10 bks 1/2
d. BC 1
a. GG, CTM 5
b. Cotri 480 5
82 An. Marvel 10 Thn ISPA 7 0 0 7 3 x 1/2
c. Dexa, PCT 5
d. BC, VC 5
a. Cotri 480 3
b. GG, CTM 3x1 3
83 An. Kenzo 3,3 Thn ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10 bks 3
d. VC 4
a. PCT 10
84 Ny. Eri Sulistiawati 40 Thn ISPA 4 0 0 4 b. GG 3x1 10
c. BC, VC 10
a. GG, CTM 10
b. Amoks 3x1 10
85 Ny. Mariani 37 Thn ISPA 5 1 0 5
c. Asmef 10
d. Dexa 10
a. Amoks 1
b. GG, CTM 3x1 1
86 An. Oktofis 5 Bulan ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, PCT 10 bks 1
c. BC 1
a. Amoks 10
87 Ny. Rosanti 18 Thn ISPA 4 1 0 4 b. CTM, GG 3x1 10
c. Dexa 10
 a. GG, CTM 5
b. Dexa 5
88 An. Joel Kaoci 9,9 Thn ISPA 5 1 0 5 3 x 1/2
c. Amoks 5
d. BC 5
a. GG, CTM 10
89 Ny. Seni 26 Thn ISPA 4 1 0 4 b. Amoks 3x1 10
c. Dexa 10
a. Bc, VC 3x1 4
90 An. Lea 3,4 Thn ISPA 5 0 0 5 b. GG, CTM 10 bks 3
c. Dexa 3

a. Amoks 3
b. CTM, GG 3x1 3
91 An. Agrefa 2 Thn ISPA 5 1 0 5
c. Dexa 10 bks 3
d. VC 4
a. Amoks 3
b. Dexa 3x1 3
92 An. Alfi 3 Thn ISPA 5 1 0 5
c. GG, CTM 10 bks 3
d. VC 4
a. Amoks 3
b. GG, CtM 3x1 3
93 An. Airin 1,6 Thn ISPA 5 1 0 5
c. Dexa 10 bks 3
d. PCt 3
a. GG, CTM 3x1 4
94 An. Verel 4 Thn ISPA 5 0 0 5 b. Dexa 10 bks 4
c. BC, VC 5
a. Cotri 480 2x2 10
b. GG, CTM 3x1 10
3/16/2019 95 Tn. Aron 15 Thn ISPA 6 1 0 6
c. PCT 10
d. BC, VC 10
a. Cotri 480 3
b. GG, CTM 3x1 3
96 An. Jenri 4 Thn ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10 bks 3
d. VC 4
a. PCT 10
b. CTM, GG 3x1 10
97 Frisco 17 Thn ISPA 6 1 0 6
 97 Frisco 17 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Cotri 480 10
d. BC, VC 10
a. Amoks 10
b. PCT 10
98 Suyati 25 Thn ISPA 6 1 0 6 3x1
c. CTM, GG 10
d. BC, VC 10
a. PCT, Dexa 10
b. Amoks 3x1 10
99 Tn. Soejoel 58 Thn ISPA 7 1 0 7
c. GG, CTM 10
d. BC, VC 10

a. Amoks 3x1 3
b. GG, CTM 10 bks 3
100 An. Saskia 1,2 Thn ISPA 6 1 0 6
c. BC, VC 3
d. PCT syr 3x1 1
a. Cotri 480 2x1 6
b. GG, CTM 5
101 An. Dirli 7 Thn ISPA 7 1 0 7
c. PCT, Dexa 3 x 1/2 5
d. BC, VC 5
a. Cotri 480 5
b. PCT, Dxa 5
102 An. Nauval 9,9 Thn ISPA 6 0 0 6 3 x 1/2
c. GG, CTM 5
d. BC 5
a. Dexa 3x1 4
b. GG 10 bks 4
3/18/2019 103 An. Putri 3,5 Thn ISPA 5 0 0 5
c. BC, VC 5
d. PCT syr 3x1 1
a. Dexa 3x1 4
104 An. Alfares 4 Thn ISPA 4 0 0 4 b. GG, CTM 10 bks 4
c. BC 5
a. Amoks 10
b. GG, CTM 3x1 10
105 An. Jondri 15 Thn ISPA 4 1 0 4
c. PCT 10
d. Cetirizine 1x1 5
a. Cotri syr 2x1 1
106 An. Fero 4,8 Thn ISPA 6 1 0 6
 b. GG, CTM 3x1 4
106 An. Fero 4,8 Thn ISPA 6 1 0 6
c. PCT 10 bks 4
d. Pred, VC 5
a. Pred 5
3 x 1/2
107 An. Umar 6 Thn ISPA 3 0 0 3 b. GG 5
c. Cetirizine 1 x 1/2 3
a. Amoks 4
108 An. Quen 4,8 Thn ISPA 5 1 0 5 b. GG, CTM 3x1 4
c. Dexa, BC 10 bks 4
a. Amoks 10
109 Ny. Sefrina 40 Thn ISPA 3 1 0 3 b. GG 3x1 10
c. Loratadin 10

a. Amoks 10
110 Ny. Yulina 35 Thn ISPA 4 1 0 4 b. GG, CTM 3x1 10
c. Dexa 10
a. Amoks 10
111 Ny. Nurdia 59 Thn ISPA 4 1 0 4 b. GG, CTM 3x1 10
c. Dexa 10
a. Amoks 4
b. GG, CTM 3x1 4
3/19/2019 112 AN. Cheris 4 Thn ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10 bks 4
d. VC 5
a. PCT sy 3x1 1
113 An. Sisilia 1,8 Thn ISPA 5 0 0 5 b. CTM, GG 3x1 2
c. BC, VC 10 bks 3
a. PCT sy 3x1 1
b. Amoks 3x1 2 1/2
114 An. St. Jumirah 2,7 Thn ISPA 6 1 0 6
c. GG, CTM 10 bks 3
d. Dexa, BC 3
a. PCT 10
115 Ny. Eri Sulastriawati 32 Thn ISPA 3 0 0 3 b. GG 3x1 10
c. Cetirizine 2x1 10
a. Amoks 4
b. GG, CTM 3x1 4
3/20/2019 116 An. Kaila 4,11Thn ISPA 5 1 0 5
d. Dexa 10 bks 4
3/20/2019 116 An. Kaila 4,11Thn ISPA 5 1 0 5

d. BC 5
a. Amoks 3x1 3
117 An. Vania 2,10 Thn ISPA 5 1 0 5 b. CTM, GG 10 bks 3
c. BC, VC 4
a. Dexa 1/2
b. GG 3x1 1/2
118 By. Amora 4 Bulan ISPA 4 1 0 4
c. CTM 10 bks 1/2
d. VC 1
a. GG 3x1 10
119 Tn. Susilo 47 Thn ISPA 2 0 0 2
b. Cetirizin 2x1 10
a. Amoks 3x1 10
3/21/2019 120 An. Muh. Fadil 4,11 Thn ISPA 4 1 0 4 b. GG, CTM 10 bks 10
c. Dexaa, VC 5

a. Amoks 5
b. GG 3 x 1/2 5
121 AN. Selestiawati 10 Thn ISPA 4 1 0 4
c. Dexa 5
d. Ibu 200 5
a. PCT sy 3x1 1
3/22/2019 122 An. Dinda 1,5 Thn ISPA 4 0 0 4 b. GG, CTM 3x1 2
c. VC 10 bks 3
a. Amoks 10
b. GG 3x1 10
123 Ny. Septina 51 Thn ISPA 4 1 0 4
c. PCT 10
d. Cetirizin 2x1 10
a. Amoks 3x1 10
124 An. Refal 3,7 Thn ISPA 5 1 0 5 b. GG, CTM 10 bks 10
c. BC, VC 10
a. Amoks 10
125 Ny. Belandina 69 Thn ISPA 3 1 0 3 b. GG 3x1 10
c. Dexa 10
a. Asmef 10
b. GG 10
126 Ny. Afrida 58 Thn ISPA 4 0 0 4 3x1
c. CTM 10
d. Dexa 10
a. Amoks 10
127 Ny. Adriana 50 Thn ISPA 4 1 0 4 3x1
 127 Ny. Adriana 50 Thn ISPA 4 1 0 4 b. GG, PCT 3x1 10
c. BC 10
a. Amoks 10
128 Ny. Melkias 65 Thn ISPA 3 1 0 3 b. Salbu 3x1 10
c. GG 10
a. Amoks 10
129 Mernike 79 Thn ISPA 3 1 0 3 b. GG 3x1 10
c. Nadik 10
a. GG 10
130 Ny. Rahab 67 Thn ISPA 3 1 0 3 b. Salbu 3x1 10
c. Amoks 10
a. Amoks 10
131 Tn. Melkianus 72 Thn ISPA 3 1 0 3 b. GG 3x1 10
c. BC 10

a. Amoks 10
b. GG 3x1 10
132 Tn. Esau 69 Thn ISPA 4 1 0 4
c. BC 10
d. Nadik 10
a. Amoks 3x1 3
3/23/2019 133 An. Daniel 1,5 Thn ISPA 5 1 0 5 b. GG, CTM 10 bks 3
c. BC, VC 4
a. PCT 3x1 3
b. GG, CTM 10 bks 3
134 An. Welhelmina 3,10 Thn ISPA 5 0 0 5
c. BC 4
d. Dexa 3 x 1/2 3
a. PCT 2 1/2
b. Amoks 3x1 2 1/2
135 An. Agustina 2,7 Thn ISPA 6 1 0 6
c. CTM, GG 10 bks 2 1/2
d. BC, VC 3
a. Amoks 3
b. GG, CTM 3x1 3
3/25/2019 136 An. Tania 3,1 Thn ISPA 5 1 0 5
c. PCT 10 bks 3
d. BC 4
a. Ibu 10
137 Tn. Sugianto 31 Thn ISPA 4 0 0 4 b. GG, BC 3x1 10
 137 Tn. Sugianto 31 Thn ISPA 4 0 0 4
c. Cetirizin 10
a. Amoks 2 1/2
b. GG, CTM 3x1 2 1/2
138 An. Afika 2,5 Thn ISPA 5 1 0 5
c. BC, VC 10 bks 3
d. PCT 2 1/2
a. Amoks 10
139 Tn. Atan 51 Thn ISPA 4 1 0 4 b. GG 3x1 10
c. Pred, PCT 10
a. Amoks 10
b. GG 3x1 10
3/26/2019 140 Tn. Robi Behuku 51 Thn ISPA 5 1 0 5
c. BC Pre 10
d. Ibu 200 10
a. Amoks 3x1 2 1/2
b. GG, CTM 10 bks 2 1/2
141 An. Nurailati 1,9 Thn ISPA 5 1 0 5
c. VC 3
d. PCT 2 1/2
a. PCT 3
b. GG, CTM 3x1 3
142 An. Ruliani 3, 4 Thn ISPA 5 1 0 5
c. Amoks 10 bks 3
d. VC 4
a. Pred 5
143 An. Milcen 7 Thn ISPA 4 1 0 4 b. Amoks 3 x 1/2 5
c. GG, CTM 5
a. Cotri syr 2x1 1
b. PCT 5
144 An. Habibi 5,3 Thn ISPA 4 0 0 4
c. GG 3 x 1/2 5
d. Pred 5
a. PCT sy 3x1 1
145 An. Ajis 10 Bulan ISPA 4 0 0 4 b. CTM, GG 3x1 1 1/2
c. VC 10 bks 2
a. Amoks 2
b. PCT 3x1 2
3/28/2019 146 An. Novalina 1,10 Thn ISPA 5 1 0 5
c. CTM, GG 10 bks 2
d. BC 3
a. Amoks 5
147 An. Julzia 8 Thn ISPA 4 1 0 4 b. GG, CTM 3 x 1/2 5
c. Dexa 5
 a. Amoks 2 1/2
b. CTM, GG 3x1 2 1/2
148 AN. Firdaus 3,1 Thn ISPA 6 1 0 6
c. Dexa, VC 10 bks 3
d. PCT sy 1
a. Amoks 5
149 An. Aira 8 Thn ISPA 4 1 0 4 b. GG, CTM 3 x 1/2 5
c. PCT 5
a. Amoks 3x1 2
3/29/2019 150 AN. Humaira 1,3 Thn ISPA 5 1 0 5 b. CTM, GG 10 bks 2
c. PCT, VC 2,3
a. Ambroxl sy 3 x 1/2 1
151 An. Gilbery 6 Thn ISPA 4 0 0 4 b. VC 3x1 3
c. Dexa, Pred 10 bks 3

a. Amoks 10
152 Ny. Serlyan Hukom 51 Thn ISPA 3 1 0 3 b. Dexa 3x1 10
c. Ambroxol 10
a. Ambroxl sy 3x1 1
3/30/2019 153 An. Abdillah 5 Thn ISPA 4 0 0 4 b. Dexa 3x1 3
c. CTM, VC 10 bks 2

764 125 763

 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Perawatan Buli

Pengelola Data : Ruhani, S.Si., Apt
Penyakit : ISPA
Bulan : Februari 2019

Jumlah Jumlah R/ Antibiotika Injeksi Jumlah Generik

Unit Nama Puskesmas
Sampel Total @ Total @ Total @ Total @
1 Puskesmas Induk

Total Sampel 145 649 130 649

Rata-rata
4.47586
R/ Puskesmas
Prosentase
90%
AB Puskesmas
Prosentase
0
Inj Puskesmas
Prosentase
100%
Generik

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = Rata-Rata

Mengetahui Pengelola Obat

Plt. Kepala Puskesmas Buli Puskesmas Buli

Serlyan Hukom, SKM Ruhani, S.Si.,Apt

NIP : 19680317 200212 2 004 NIP:19780512 201001 2 003
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Perawatan Buli

Pengelola Data : Ruhani, S.Si., Apt
Penyakit : Diare
Bulan : Februari 2019

Jumlah Jumlah R/ Antibiotika Injeksi Jumlah Generik

Unit Nama Puskesmas
Sampel Total @ Total @ Total @ Total @
1 Puskesmas Induk

Total Sampel 22 81 8 0 76
Rata-rata
3.68182
R/ Puskesmas
Prosentase
0.36364
AB Puskesmas
Prosentase
Inj Puskesmas
Prosentase
94%
Generik

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = Rata-Rata

Mengetahui Pengelola Obat

Plt. Kepala Puskesmas Buli Puskesmas Buli

Serlyan Hukom, SKM Ruhani, S.Si.,Apt

NIP : 19680317 200212 2 004 NIP:19780512 201001 2 003
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Perawatan Buli

Pengelola Data : Ruhani, S.Si., Apt
Penyakit : Mialgia
Bulan : Februari 2019

Jumlah Jumlah R/ Antibiotika Injeksi Jumlah Generik

Unit Nama Puskesmas
Sampel Total @ Total @ Total @ Total @
1 Puskesmas Induk

Total Sampel 21 58 3 0 58
Rata-rata
2.7619
R/ Puskesmas
Prosentase
14%
AB Puskesmas
Prosentase
0.00%
Inj Puskesmas
Prosentase
100%
Generik

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = Rata-Rata

Mengetahui Pengelola Obat

Plt.Kepala Puskesmas Buli Puskesmas Buli

Serlyan Hukom, SKM Ruhani, S.Si.,Apt

NIP : 19680317 200212 2 004 NIP:19780512 201001 2 003

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Perawatan Buli

Pengelola Data : Ruhani, S.Si., Apt
Penyakit : ISPA
Bulan : Maret 2019

Jumlah Jumlah R/ Antibiotika Injeksi Jumlah Generik

Unit Nama Puskesmas
Sampel Total @ Total @ Total @ Total @
1 Puskesmas Induk

Total Sampel 153 764 125 763

Rata-rata
4.99346
R/ Puskesmas
 Prosentase
82%
AB Puskesmas
Prosentase
0
Inj Puskesmas
Prosentase
100%
Generik

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = Rata-Rata

Mengetahui Pengelola Obat

Plt. Kepala Puskesmas Buli Puskesmas Buli

Serlyan Hukom, SKM Ruhani, S.Si.,Apt

NIP : 19680317 200212 2 004 NIP:19780512 201001 2 003

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Perawatan Buli

Pengelola Data : Ruhani, S.Si., Apt
Penyakit : Diare
Bulan : Maret 2019

Jumlah Jumlah R/ Antibiotika Injeksi Jumlah Generik

Unit Nama Puskesmas
Sampel Total @ Total @ Total @ Total @
1 Puskesmas Induk

Total Sampel 18 65 6 0 55
Rata-rata
3.61111
R/ Puskesmas
Prosentase
0.33333
AB Puskesmas
 Prosentase
Inj Puskesmas
Prosentase
85%
Generik

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = Rata-Rata

Mengetahui Pengelola Obat

Plt. Kepala Puskesmas Buli Puskesmas Buli

Serlyan Hukom, SKM Ruhani, S.Si.,Apt

NIP : 19680317 200212 2 004 NIP:19780512 201001 2 003

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Perawatan Buli

Pengelola Data : Ruhani, S.Si., Apt
Penyakit : Mialgia
Bulan : Maret 2019

Jumlah Jumlah R/ Antibiotika Injeksi Jumlah Generik

Unit Nama Puskesmas
Sampel Total @ Total @ Total @ Total @
1 Puskesmas Induk

Total Sampel 17 39 1 0 39
Rata-rata
2.29412
 2.29412
R/ Puskesmas
Prosentase
6%
AB Puskesmas
Prosentase
0.00%
Inj Puskesmas
Prosentase
100%
Generik

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = Rata-Rata

Mengetahui Pengelola Obat

Plt.Kepala Puskesmas Buli Puskesmas Buli

Serlyan Hukom, SKM Ruhani, S.Si.,Apt

NIP : 19680317 200212 2 004 NIP:19780512 201001 2 003